Las 12 P en el Manejo de la Vía Aérea: Una Estrategia Sistemática por Emercrit

El manejo avanzado de la vía aérea es uno de los procedimientos más críticos y de mayor riesgo en la medicina de emergencia y cuidados intensivos. Para abordarlo con la mayor seguridad y eficacia posible, desde Emercrit, el Dr. Alejandro Gómez propone un enfoque sistemático y mnemotécnico: «Las 12 P en el Manejo de la Vía Aérea». Esta estrategia busca desglosar un proceso complejo en pasos manejables, cruciales y secuenciales, desde la toma de decisión inicial hasta el soporte post-intubación.

A continuación, un vistazo a cada una de estas «P»:

P1: PROBLEMA (La Decisión Crítica: ¿Cuándo y Por Qué Asegurar la Vía Aérea?)

• Clave: Identificar la necesidad y el momento óptimo para la intubación, especialmente en «zonas grises».
• Bullets Destacados:
  • Reconocer indicaciones obvias (paro, GCS ≤ 8, falla respiratoria severa) vs. escenarios de deterioro progresivo.
  • El retraso agota la reserva fisiológica y aumenta el riesgo de Colapso Cardiovascular Peri-Intubación (CCPI).
  • Evaluar la trayectoria clínica, trabajo respiratorio, y reserva fisiológica (Índice de Shock, comorbilidades, POCUS).
  • Anticipar la necesidad en patologías de alto riesgo.

P2: PREDICTORES (Anticipando el Reto: Más Allá de la Anatomía)

• Clave: Evaluar sistemáticamente factores anatómicos y fisiológicos para anticipar dificultades y adaptar la estrategia.
• Bullets Destacados:
  • Predictores Anatómicos: Evaluación externa (trauma, barba, obesidad), dimensiones (apertura oral, DTM), movilidad cervical, signos de obstrucción, historia de VAD previa. (Mallampati tiene bajo valor en el paciente crítico).
  • Predictores Fisiológicos (Vía Aérea Fisiológicamente Difícil): Hipotensión, hipoxemia, shock index elevado, necesidad de vasopresores, acidosis severa, insuficiencia cardíaca/VD, SDRA. (Factores de riesgo de CCPI del estudio INTUBE son cruciales aquí).
  • La identificación debe modificar activamente la estrategia.

P3: PLAN (Estrategia Deliberada: Trazando el Rumbo para el Éxito y la Seguridad)

• Clave: Desarrollar un plan primario (A) y planes de contingencia (B, C, D – Vía Aérea Quirúrgica) claros, comunicados y adaptados.
• Bullets Destacados:
  • Basado en P1 (Problema) y P2 (Predictores), recursos y habilidades.
  • Comunicación al equipo (Briefing, CRM).
  • Plan A: Intento óptimo.
  • Plan B: Optimizar intento, cambiar técnica/operador. Limitar intentos.
  • Plan C: Mantener oxigenación (VMF, Dispositivo Supraglótico – DSG).
  • Plan D: Vía Aérea Quirúrgica de Emergencia (VAQ) en situación CICO.
  • Considerar el abordaje Vortex como modelo mental.

P4: PREPARACIÓN (Orquestación Previa: Del Plan a la Acción Inminente)

• Clave: Fase activa y coordinada para asegurar que paciente, personal, equipo, fármacos y entorno estén óptimamente listos.
• Bullets Destacados:
  • Paciente: Optimización fisiológica final, accesos IV, monitorización completa (ECG, SpO2, PANI, EtCO2), posicionamiento (olfateo/rampa).
  • Equipo/Materiales: Para Planes A, B, C, D. Laringoscopios, TETs, estiletes/bougies, VMF, DSG, kit de VAQ, ¡succión funcionando!
  • Fármacos: Inductores, BNM, de pretratamiento (si aplican), de rescate hemodinámico (push-dose pressors), etiquetados y listos.
  • Personal: Asignación clara de roles (líder, vía aérea, fármacos, monitorización), briefing final.

P5: PREOXIGENACIÓN (Maximizando Reservas: La Clave para un Tiempo de Apnea Seguro)

• Clave: Verificación y optimización crítica de la técnica para reemplazar nitrógeno alveolar con oxígeno (denitrogenación), buscando EtO2 >90%.
• Bullets Destacados:
  • Objetivo: Prolongar el tiempo de apnea segura. SpO2 100% no es sinónimo de preoxigenación completa.
  • Técnicas:
    • VMF bien ajustada (3-5 min o 8 capacidades vitales), flujo O2 ≥10-15 L/min.
    • VMNI (CPAP/BiPAP) en CRF disminuida (obesidad, SDRA leve).
    • CNAF para preoxigenación y/o oxigenación apneica.
  • Evaluar riesgo de aspiración; uso de VPP con precaución.
  • Decidir sobre oxigenación apneica (CNAF o cánula nasal estándar).

P6: PRETRATAMIENTO (Medicación Selectiva: ¿Cuándo, Cuál y Por Qué?)

• Clave: Administración selectiva de fármacos minutos antes de la inducción para mitigar respuestas fisiológicas adversas específicas. No rutinario.
• Bullets Destacados:
  • Fentanilo (1-3 mcg/kg IV): Atenuar respuesta simpática en riesgo cardiovascular/neurológico (con precaución por hipotensión).
  • Lidocaína (1.5 mg/kg IV): Principalmente en enfermedad reactiva de vía aérea. Evidencia débil para otros usos.
  • Atropina: Prevenir bradicardia en poblaciones seleccionadas.
  • Desestimar: Antieméticos para vaciado gástrico agudo, midazolam para reducir dosis de inductores, dosis de defasciculación.

P7: PRIVACIÓN DE LA CONCIENCIA (Inducción Farmacológica: El Homenaje y la Transición a la Inconsciencia)

• Clave: Administración del agente inductor seleccionado para una rápida pérdida de conciencia, permitiendo la instrumentación de la vía aérea.
• Bullets Destacados:
  • Elección basada en perfil hemodinámico del paciente y comorbilidades.
  • Etomidato (0.2-0.3 mg/kg): Estabilidad hemodinámica; reducir dosis en inestables. Supresión adrenal.
  • Ketamina (1-2 mg/kg): Simpaticomimético, analgésico, broncodilatador; reducir dosis en shock prolongado.
  • Propofol: Alto riesgo de hipotensión (evitar en inestables, hallazgo INTUBE).
  • Midazolam/Tiopental: No recomendados como inductores primarios en SIR de emergencia.
  • Reducción de dosis de inductor es crucial en pacientes frágiles/shock.
  • Confirmar inconsciencia antes de la parálisis.

P8: PARÁLISIS (Relajación Óptima: Facilitando la Vía hacia una Intubación Exitosa)

• Clave: Administración del BNM tras confirmar inconsciencia, para inducir relajación muscular profunda y optimizar condiciones de intubación.
• Bullets Destacados:
  • Succinilcolina (1.5 mg/kg): Inicio rápido, duración corta. Contraindicada en riesgo de hiperkalemia, H. Maligna.
  • Rocuronio (1.2 mg/kg para SIR): Inicio rápido a dosis altas, duración más larga, estable hemodinámicamente, reversible con sugammadex.
  • Vecuronio: Alternativa logística (liofilizado, sin cadena de frío) pero con inicio lento, subóptimo para SIR ideal.
  • NO reducir dosis de BNM en pacientes inestables.
  • Evitar «secuencias inversas» (BNM antes de inductor).

P9: POSICIONAMIENTO (Alineación Estratégica para una Vía Despejada)

• Clave: Colocación óptima del paciente y del operador, y del equipo (pantalla VL) para alinear ejes y facilitar la visualización y ergonomía.
• Bullets Destacados:
  • Paciente: Posición de «olfateo» (no obeso); rampa o HELP (obesos, riesgo aspiración) para alinear CAE con escotadura esternal. Altura de camilla adecuada.
  • Operador: Postura estable, ergonómica, distancia adecuada a la vía aérea, buena biomecánica. Pantalla de VL en línea de visión.

P10: PROCEDIMIENTO (Ejecución Técnica de la Laringoscopia e Intubación)

• Clave: Aplicación hábil y precisa de la técnica de laringoscopia (directa o VL) e inserción del TET.
• Bullets Destacados:
  • Laringoscopia técnica: control, delicadeza vs. fuerza. Visualización progresiva.
  • LD: Hoja curva (vallécula), hoja recta (epiglotis). Vector de fuerza correcto. OELM/Bimanual.
  • VL: Familiarización, pantalla ergonómica. Escala POGO para describir vista. Superar «visualización excelente, intubación difícil» (estilete conformado -«palo de hockey»-, técnica de inserción, «retirar estilete para avanzar», rotación).
  • Limitar intentos (máx. 3-4) y tiempo de apnea (<30 seg/intento).
  • Ver el tubo pasar por las cuerdas, profundidad adecuada, inflar cuff.

P11: POSTINTUBACIÓN (Asegurando el Éxito Inmediato: Confirmación, Cuff y Fijación)

• Clave: Pasos críticos inmediatos post-inserción para verificar colocación, asegurar sello y fijar el tubo.
• Bullets Destacados:
  • Confirmación de Colocación:
    • Capnografía cuantitativa con forma de onda (EtCO2): Gold Standard. Crucial en paro cardíaco.
    • Secundaria/Clínica: Visualización directa, auscultación (pulmones bilateral, epigastrio), expansión torácica, vaho.
    • Profundidad: Marcas del tubo, auscultación, Rx de tórax (no para emergencia inicial).
  • Manejo del Neumotaponador (Cuff):
    • Inflar para sello óptimo (MLT/MOV). Presión ideal 20-30 cmH2O (medir con manómetro).
    • Evitar sobreinflado (riesgo isquemia) y subinflado (riesgo aspiración).
    • Traslado aeromédico: Considerar salina en cuff vs. aire con rechequeos frecuentes.
  • Fijación Segura del TET:
    • Prevenir desplazamiento. Dispositivos comerciales preferibles; técnicas con cinta si no disponibles.
    • Firme pero no constrictiva. Reevaluar fijación.

P12: PROGRAMACIÓN (Ventilación Post-Intubación: Iniciando el Soporte Respiratorio Óptimo)

• Clave: Establecimiento inmediato de parámetros ventilatorios (mecánicos o manuales optimizados) para asegurar oxigenación, ventilación y minimizar VILI.
• Bullets Destacados:
  • Ventilación Mecánica:
    • Modo (VCV o PCV inicial), FiO2 (iniciar 1.0, titular rápido a <0.6 para SpO2 92-96%), Vt (6-8 mL/kg PCI; 4-6 mL/kg en SDRA), FR (12-20 inicial, ajustar con EtCO2/PaCO2), PEEP (5 cmH2O inicial, ajustar según patología).
    • Objetivos de protección: Pplat <30 cmH2O, Driving Pressure <15 cmH2O.
  • Ventilación con BVM (si no hay ventilador):
    • Limitaciones: Control impreciso de FiO2, Vt, FR. Riesgo hipo/hiperventilación.
    • Recomendaciones: Usar reservorio y O2 alto flujo (10-15L/min), ventilar hasta elevación torácica (10-12/min), usar EtCO2 si es posible. Transicionar a VM lo antes posible.