Incidentes con multitud de lesionados, donde el solo pensar en triaje no es suficiente

Alejandro Gómez A. MD, EMT-P

EMERCRIT

A medida que la sociedad avanza, los asentamientos humanos se vuelven cada vez más densos, más industrializados, más interconectados y tecnológicamente complejos. Con ese progreso, inevitablemente, se incrementan también los riesgos. Los eventos naturales o antrópicos —ya sean terremotos, explosiones, colapsos estructurales, ataques terroristas o accidentes de gran escala— no solo son posibles, sino frecuentes en muchas regiones del mundo, especialmente en países en vías de desarrollo donde, digámoslo sin eufemismos, la preparación es precaria.

En este contexto, uno de los aspectos más críticos —y a menudo malentendidos— es el manejo de incidentes con múltiples víctimas. Muchos centran la discusión en qué herramienta de triaje es la más adecuada, como si elegir entre START, SALT, MITT o TST fuera suficiente para garantizar una respuesta efectiva. Pero esa no es la pregunta correcta. La verdadera pregunta es: ¿cómo estamos organizando todo el proceso? ¿Cómo planificamos desde antes que ocurra? ¿Qué recursos tenemos, qué entrenamiento reciben nuestros equipos, cómo ejecutamos el triaje primario en la escena, el triaje secundario en el área de concentración de lesionados, y el triaje terciario a la llegada a los hospitales? ¿Contamos con zonas de expansión hospitalaria? ¿Simulacros? ¿Mapas de riesgo? ¿Liderazgo claro?

La planificación no es un lujo ni una opción para cuando haya tiempo. Es una obligación ética, operativa y estructural. Porque la verdadera certeza no es si ocurrirá un evento con múltiples víctimas. Es cuándo. Y ese “cuándo” nos obliga a prepararnos con la misma seriedad con la que entrenamos para salvar una vida individual. Este no es un tema cómodo. No es una charla de pasillo ni una simple actualización de protocolos. Es un imperativo. Porque en las grandes urbes donde vivimos millones, tenemos derecho a exigir que nuestros gobiernos, instituciones y servicios de emergencia estén listos. No para reaccionar, sino para responder con inteligencia, con liderazgo y con humanidad.

El triaje, término derivado del verbo francés «trier» que significa seleccionar, categorizar o priorizar ¹, es un proceso sistemático y dinámico empleado para evaluar, clasificar y priorizar a los pacientes que requieren atención médica. Esta priorización se basa en la urgencia y gravedad de sus condiciones, independientemente de otros factores, con el objetivo fundamental de asignar los recursos disponibles de la manera más eficaz posible.³ En el entorno prehospitalario, especialmente en incidentes con múltiples víctimas (IMV) o situaciones de desastre, el propósito primordial del triaje es salvar el mayor número de vidas posible. Esto se logra priorizando la atención hacia aquellas víctimas que presentan las mayores posibilidades de supervivencia en función de la gravedad de sus lesiones y los recursos limitados disponibles en ese momento.² Este enfoque difiere sustancialmente de la práctica clínica habitual en la que el paciente más grave siempre recibe la atención prioritaria, independientemente de su pronóstico a largo plazo o la disponibilidad de recursos.⁸

Es crucial entender que el triaje en escenarios de incidentes con multitud de lesionados no busca primordialmente disminuir los tiempos de espera individuales, sino organizar la asistencia en salud global y gestionar la afluencia de pacientes para asegurar que la atención se brinde según la gravedad y no por el orden de llegada.⁹ La esencia del triaje prehospitalario en incidentes con multitud de lesionados radica en un cambio de paradigma fundamental para los profesionales en atención de emergencias: se transita de un modelo de atención centrado en el paciente individual, donde se busca brindar el máximo cuidado posible a cada uno, hacia un modelo de gestión de una población de pacientes donde los recursos son finitos. En un incidentes con multitud de lesionados, el objetivo se convierte en «hacer el mayor bien para el mayor número».² Esto puede implicar, en las circunstancias más extremas, que algunos pacientes con escasas probabilidades de supervivencia no reciban el mismo nivel de atención intensiva que recibirían en una situación con recursos suficientes. Este cambio de enfoque operativo y ético requiere una preparación mental y una comprensión profunda por parte del paramédico.

Importancia crítica en incidentes con múltiples víctimas  y desastres

En situaciones donde el número de pacientes excede la capacidad de respuesta de los servicios de salud locales, como ocurre en los incidentes con multitud de lesionados y desastres, el triaje se convierte en una herramienta indispensable.² Permite una gestión clínica efectiva precisamente cuando la demanda de atención sobrepasa la disponibilidad de recursos humanos y técnicos.¹¹ La aplicación correcta del triaje tiene como objetivo tratar al mayor número de víctimas en el menor tiempo posible, optimizando así el uso de los escasos recursos disponibles.⁸ Se considera un pilar fundamental en la organización de la respuesta ante un incidentes con multitud de lesionados, ya que aporta claridad, estructura y seguridad a la toma de decisiones en entornos caóticos y de alta presión.¹²

Principios básicos: «Hacer el mayor bien para el mayor número»

El principio rector del triaje en incidentes con multitud de lesionados es asegurar que la asistencia, prestada con recursos limitados, beneficie al máximo número posible de víctimas.² Este principio utilitarista implica que, en situaciones donde los recursos son insuficientes para atender a todos los lesionados de manera óptima, se debe priorizar a aquellos con mayor probabilidad de supervivencia si reciben atención oportuna. Consecuentemente, algunos heridos cuyas lesiones son tan graves que su probabilidad de supervivencia es mínima, incluso con atención, podrían no recibir los mismos recursos o la misma celeridad en la atención que otros con mejor pronóstico.⁸ Esta es una realidad difícil, pero necesaria, para maximizar el número total de vidas salvadas.

El triaje como proceso dinámico y continuo

El triaje no debe entenderse como una acción puntual ni como una etiqueta fija adherida a un paciente. Por el contrario, es un proceso dinámico, en constante evolución, que requiere reevaluaciones sistemáticas del estado clínico de la víctima y de su respuesta a las intervenciones iniciales. La condición de una persona puede cambiar en minutos: puede estabilizarse o deteriorarse de forma abrupta, lo que obliga a ajustar su categoría de prioridad según nuevas necesidades clínicas y operativas. Este proceso de clasificación y priorización no es aislado, sino que forma parte de una cadena asistencial estructurada en niveles progresivos: inicia con el triaje primario en la zona de impacto, continúa con un triaje secundario más detallado en el Puesto Médico Avanzado (PMA) o Área de Concentración de Víctimas (ACV), y se completa con el triaje terciario e incluso un cuarto nivel (quirúrgico) a la llegada y dentro del hospital.

Este engranaje asistencial no puede funcionar de forma efectiva sin una arquitectura de mando clara. Aquí es donde el Sistema de Comando de Incidentes (SCI) resulta esencial. Su implementación asegura una estructura jerárquica y operativa que permite integrar todos los componentes —logísticos, tácticos y clínicos— bajo un mismo marco de coordinación. El SCI establece roles, responsabilidades y canales de comunicación definidos, facilitando una transición fluida del triaje entre los diferentes escenarios operacionales. Para lograr una respuesta coherente y sinérgica, es fundamental que tanto los equipos prehospitalarios como los hospitales utilicen sistemas de triaje compatibles, sustentados en principios comunes de clasificación, priorización y gestión del riesgo. La interoperabilidad no es solo deseable: es vital para que las decisiones clínicas se alineen con las estrategias operativas en medio del caos controlado de un evento con múltiples víctimas⁴.

La naturaleza dinámica del triaje subraya la imperiosa necesidad de una comunicación y coordinación impecables entre los diferentes actores y niveles de la cadena asistencial. Dado que el triaje es un proceso que se repite y ajusta⁴, y que los sistemas prehospitalarios y hospitalarios deben mantener una coherencia⁴, la información fluida es vital. Si la condición de un paciente evoluciona o si la clasificación inicial fue subóptima debido a las limitaciones de la escena, la reevaluación en puntos posteriores (como el PMA o al ingreso hospitalario) se vuelve crucial para corregir la trayectoria del paciente. Esto implica que el paramédico no solo debe ser competente en la realización del triaje inicial, sino que también debe asegurarse de que la información de su clasificación se transmita de manera clara y precisa. Asimismo, debe estar preparado para la posibilidad de que las prioridades asignadas cambien en etapas posteriores de la atención, lo que exige flexibilidad, adaptabilidad y una comunicación constante con el resto del equipo y los niveles superiores de mando.

Orígenes y Evolución Histórica del Triaje: Del Campo de Batalla a la Atención Prehospitalaria Moderna

El concepto de triaje, tal como lo entendemos hoy, tiene sus raíces en la medicina militar, surgido de la  necesidad de gestionar un gran número de heridos en el campo de batalla. El Barón Dominique-Jean Larrey, cirujano jefe del ejército de Napoleón Bonaparte, es ampliamente reconocido como el «padre del Triaje».¹ Larrey fue pionero en implementar un sistema para clasificar y tratar a los soldados heridos no por su rango militar o estatus social, sino por la gravedad de sus lesiones y la urgencia con la que requerían atención quirúrgica.³ Sus innovadoras ideas y experiencias quedaron plasmadas en sus «Mémoires de Chirurgie Militaire et Campagnes».³

Barón Dominique-Jean Larrey, cirujano jefe del ejército de Napoleón Bonaparte (Retrato por Anne-Louis, Museo
del Louvre, Paris)

Portada restaurada de la edición inglesa de Mémoires de Chirurgie Militaire de Dominique Jean Larrey (1812), original de la Claude Moore Health Sciences Library, Universidad de Virginia.

Aunque la idea ya circulaba, el concepto de triaje se implementó formalmente por primera vez en un manual de salud militar francés en 1792.³ Su primera aplicación documentada en combate tuvo lugar durante la Batalla de Jena en 1806, donde los heridos se clasificaban en tres categorías rudimentarias: heridas peligrosas, heridas menos peligrosas y heridas leves.³ Este fue un cambio revolucionario, ya que antes de la sistematización del triaje, la atención a los heridos en guerra, y también en contextos civiles, a menudo se basaba en la posición económico-social del individuo más que en la necesidad médica.³

La evolución del triaje desde sus orígenes militares hasta su aplicación en el ámbito civil moderno refleja una transformación fundamental en su objetivo primario. Inicialmente, en el contexto militar, sistemas como los de Larrey o posteriormente John Wilson en Inglaterra, se centraban en la optimización de la fuerza de combate; es decir, en la rápida recuperación de los soldados para que pudieran regresar al frente lo antes posible.³ La «eficiencia» del sistema se medía en términos de mantener la capacidad operativa del ejército. En contraste, los sistemas de triaje civiles contemporáneos, como el Major Incident Triage Tool (MITT) o el Canadian Triaje and Acuity Scale (CTAS), se enfocan primordialmente en la gravedad clínica y la necesidad de atención para maximizar la supervivencia y minimizar la morbilidad en la población general, independientemente de la «utilidad» posterior del individuo.³ Este tránsito evidencia un cambio desde una lógica predominantemente utilitaria-militar hacia una lógica humanitaria y de salud pública, un contexto que el profesional en emergencias actual debe comprender para internalizar la filosofía y la base ética de las decisiones de priorización en escenarios civiles.

Evolución a través de los conflictos bélicos

El triaje continuó su desarrollo y refinamiento a lo largo de los principales conflictos bélicos de los siglos XIX y XX:

● Inglaterra: John Wilson, cirujano naval británico, adaptó y promovió el triaje, creando una clasificación de tres grupos (fatales, graves y leves) con el objetivo de priorizar a los heridos recuperables para que pudieran volver al combate. Este sistema se aplicó, por ejemplo, en la Batalla de Navarino en 1827.³

● Rusia: Nikolái Ivánovich Pirogov, considerado el padre de la cirugía de campaña rusa, desarrolló su propio método de triaje durante la Guerra de Crimea (mediados del siglo XIX), clasificando a los heridos en tres categorías (retrasado, inmediato y no urgente). Notablemente, fue durante el sitio de Sebastopol (1854) donde los enfermeros comenzaron a desempeñar un papel activo en la realización del triaje, una tarea previamente reservada a los médicos.³

● Estados Unidos: Durante la Guerra de Secesión (1861-1865), el Dr. Jonathan Letterman, director médico del Ejército del Potomac, reorganizó radicalmente el sistema de atención médica militar, creando un plan de evacuación de tres niveles y un cuerpo de ambulancias eficiente, sentando las bases para los futuros sistemas de evacuación médica.³

● Guerras Mundiales: La Primera Guerra Mundial vio la generalización del uso de ambulancias motorizadas para el traslado de heridos graves a puestos de atención en la retaguardia. En la Segunda Guerra Mundial, se consolidó una clasificación de heridos en tres categorías principales: leves, heridos graves que necesitaban cirugía y reanimación inmediata, y heridos con lesiones incompatibles con la vida.³

● Guerra de Corea (1950-1953): Marcó un hito con la introducción del trasporte aeromédico y el uso de sistemas modernos de traslado para la evacuación de lesionados, lo que redujo significativamente el tiempo entre el incidente y el tratamiento definitivo.³

● Guerra de Vietnam (1955-1975): Se incorporó de manera extensiva el uso de helicópteros no solo para la evacuación rápida («medevac»), sino también para iniciar el tratamiento durante el traslado. Esto redujo drásticamente los tiempos de atención, de horas a minutos en muchos casos, mejorando las tasas de supervivencia.³

La tecnología ha sido un catalizador clave en la evolución de las capacidades del triaje y la atención de emergencia. Desde la introducción de las ambulancias motorizadas en la Primera Guerra Mundial, pasando por el transporte aéreo medicalizado en Corea, hasta el uso extensivo de helicópteros para evacuación y tratamiento en ruta en Vietnam³, cada avance tecnológico ha permitido no solo clasificar más eficientemente, sino también evacuar y tratar a los heridos con mayor celeridad. Esta capacidad de transporte rápido y la posibilidad de iniciar cuidados avanzados en tránsito influyen directamente en las decisiones de triaje; lo que se considera «salvable» o «urgente» depende, en parte, de cuán rápido se pueda acceder a un nivel de cuidado definitivo. Los profesionales involucrados en la atención de emergencias que operan dentro de un sistema donde la tecnología de transporte y las comunicaciones son integrales, y sus decisiones de triaje deben considerar la disponibilidad y capacidad de estos recursos para la evacuación y el manejo continuo del paciente.

Transición al Ámbito Civil y Evolución hacia Sistemas Modernos de Triaje

La transición del triaje desde escenarios militares hacia el ámbito civil comenzó a consolidarse a mediados del siglo XX. En 1964, el Dr. Richard Weinerman introdujo en Baltimore un sistema hospitalario que clasificaba a los pacientes en tres niveles: emergente, urgente y no urgente. Fue una evolución significativa que adaptaba por primera vez la lógica militar de priorización al contexto dinámico de los servicios civiles de urgencias.

Durante las décadas siguientes, especialmente a partir de los años 90, los sistemas de triaje se fueron sofisticando, con clasificaciones más finas y adaptadas a la creciente demanda en los servicios de urgencias. De este modo surgieron escalas estandarizadas que han sido adoptadas en múltiples países:

• Australia: National Triage Scale (NTS), posteriormente evolucionada a la Australasian Triage Scale (ATS).
• Canadá: Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), creada en 1995.
• Estados Unidos: Emergency Severity Index (ESI), desarrollado en 1996.
• España y Andorra: Modelo Andorrano de Triaje (MAT), que dio origen al Sistema Español de Triaje (SET) en 2003.
• Reino Unido: Manchester Triage System (MTS), desarrollado en 1994 como uno de los primeros esfuerzos estructurados para clasificar pacientes en servicios de urgencias con base en algoritmos clínicos y sintomatología guía. sin embargo, en 2022 NHS creó dos nuevas herramientas de triaje para incidentes graves, la Herramienta de Triaje de Incidentes Graves del NHS (MITT) para personal de salud, y la Herramienta de Triaje en Diez Segundos (TST) para primeros respondientes. Estas metodologías se integran en al Conjunto de Enlace de Ambulancias de los Colegios Reales (JRCALC), y la TST se incorporará a la aplicación de los Principios de Interoperabilidad de los Servicios Conjuntos de Emergencia (JESIP).

El objetivo común de todos estos modelos es claro: asignar los recursos de forma racional y priorizar la atención en función de la gravedad clínica real del paciente. La evolución hacia sistemas de cinco niveles con criterios explícitos, algoritmos basados en toma de desiciones y herramientas informáticas ha representado una respuesta concreta a la necesidad de estandarización, reproducibilidad y eficiencia en la atención.

Sin embargo, en paralelo a estos sistemas diseñados para la urgencia individual, el mundo ha tenido que afrontar una realidad incómoda pero inevitable: los incidentes con múltiples víctimas. En este contexto, el Reino Unido ha liderado una transformación más reciente y disruptiva con sistemas diseñados específicamente para eventos de gran escala. Aquí surgen tres herramientas fundamentales:

Ten Second Triage (TST): Una herramienta operativa desarrollada para ser usada por cualquier primer respondiente, incluso sin formación clínica. Se basa en observaciones rápidas como deambulación, hemorragia activa, nivel de conciencia y ventilación, y permite clasificar en segundos. Su diseño busca ser intuitivo, interoperable y aplicable en contextos caóticos.

Major Incident Triage Tool (MITT): Pensada para uso clínico, esta herramienta reemplazó al tradicional triage sieve. A diferencia de modelos anteriores, MITT se sustenta en datos fisiológicos validados y prioriza a los pacientes con necesidades reales de intervenciones vitales. Su sensibilidad y capacidad de discriminación han demostrado ser superiores a otras herramientas tradicionales como START y JumpSTART.

METHANE: Aunque no es un sistema de triaje per se, METHANE es el modelo de comunicación estructurada que permite organizar la información clave en los primeros momentos del incidente. Proporciona un lenguaje común entre agencias y garantiza que las decisiones clínicas estén enmarcadas en una estructura operativa clara. Estas herramientas no reemplazan a los sistemas clásicos como el MTS, el ESI o el CTAS, sino que los complementan en una lógica de transición y continuidad asistencial. El paramédico, el enfermero de urgencias y el médico deben comprender que estos modelos no son solo algoritmos técnicos, sino respuestas maduras a contextos complejos, donde el caos debe enfrentarse con claridad, estructura y decisión.

El acrónimo se desglosa de la siguiente manera:

• M – Major Incident Declared? (¿Incidente Grave Declarado?)
  • Confirma si el evento ha sido declarado oficialmente como un incidente grave para activar los protocolos y recursos correspondientes.
• E – Exact Location (Ubicación Exacta)
  • Proporciona la localización precisa del incidente, incluyendo dirección, puntos de referencia o coordenadas GPS.
• T – Type of Incident (Tipo de Incidente)
  • Describe la naturaleza del suceso (ej: colisión múltiple, incendio, explosión, ataque deliberado).
• H – Hazards (Peligros)
  • Identifica los peligros presentes o potenciales en la escena (ej: materiales peligrosos, fuego activo, estructuras inestables).
• A – Access / Egress (Acceso / Salida)
  • Describe las mejores rutas de acceso para los vehículos de emergencia y las rutas de evacuación para las víctimas y los servicios.
• N – Number of Casualties (Número de Víctimas)
  • Ofrece una estimación del número de víctimas y, si es posible, una idea inicial de su gravedad.
• E – Emergency Services (Servicios de Emergencia Presentes y Requeridos)
  • Informa qué servicios ya están en la escena y cuáles se necesitan adicionalmente.

Principios y Niveles del Triaje Prehospitalario en el Terreno

El triaje en incidentes con múltiples víctimas no es una acción aislada, ni un acto clínico simple. Es un sistema estructurado, progresivo y jerarquizado que forma parte esencial de la respuesta médica táctica en escenarios caóticos. Su objetivo no es solo priorizar pacientes, sino garantizar que los recursos limitados se utilicen con la máxima eficiencia para salvar el mayor número de vidas. Este proceso se organiza en distintos niveles, cada uno con funciones específicas, y todos articulados bajo el marco operativo como el que propone el sistema de comando de incidentes, que proporciona liderazgo, estructura y coordinación en todas las fases de la emergencia.

● Triaje Primario (Zona de Impacto / Nido de Heridos / Área de Rescate): Este es el primer eslabón de la cadena. Se realiza directamente en la zona caliente o tibia del incidente, donde las víctimas están aún expuestas o recién extraídas. El objetivo es ejecutar una evaluación extremadamente rápida, de no más de 30 a 60 segundos por paciente, enfocada en identificar amenazas vitales inmediatas y aplicar maniobras básicas como la apertura de la vía aérea o el control de hemorragias exanguinantes.

Sistemas como START, el británico Ten Second Triage (TST) o incluso adaptaciones locales simplificadas son ideales para esta etapa.^8,19,20 Estos métodos están diseñados para responder en segundos con criterios visuales, verbales y respiratorios, sin necesidad de instrumentación. Este nivel puede ser ejecutado por personal de primeros respondientes con entrenamiento básico, siempre bajo coordinación táctica dentro del SCI.

Las víctimas son clasificadas rápidamente y organizadas para su traslado hacia el siguiente punto asistencial: un Puesto Médico Avanzado (PMA), Centro de Clasificación (CACH) o Módulo de Estabilización y Clasificación (MEC).

● Triaje Secundario (PMA / CACH / MEC): En esta fase, ya bajo un entorno más organizado, seguro y con recursos logísticos mínimos, el personal clínico (médicos, paramédicos avanzados, enfermeros) realiza una reevaluación sistemática de los pacientes. Se confirma, ajusta o cambia la prioridad asignada previamente, y se inicia un tratamiento prehospitalario más avanzado.

Este nivel permite aplicar herramientas fisiológicas más robustas, como la Major Incident Triage Tool (MITT), que ha demostrado ser más sensible que START o JumpSTART para identificar pacientes que requieren intervenciones críticas.^4,12

El objetivo operativo aquí es claro: evitar la saturación hospitalaria, estabilizar pacientes que no requieren traslado inmediato, y tomar decisiones estratégicas de evacuación hacia hospitales con la capacidad necesaria. Todo dentro del flujo de comunicación y mando.

● Triaje Terciario (Hospitalario): Cuando los pacientes llegan al hospital, se realiza una nueva evaluación clínica: se reconfirma su estado, se evalúan los efectos del transporte y se reajusta su prioridad si es necesario. Aquí se activa toda la capacidad diagnóstica y terapéutica del centro: laboratorio, imagenología, banco de sangre, UCI y quirófano.

El triaje terciario también cumple una función táctica: decidir si un paciente debe permanecer en ese hospital o ser derivado a otro centro especializado. Se prioriza no solo según la gravedad clínica, sino también según la capacidad operativa del hospital en tiempo real, que puede estar bajo presión extrema.

● Cuarto Nivel de Triaje (Hospitalario Quirúrgico): Es el nivel más especializado y específico, reservado para la toma de decisiones quirúrgicas. El equipo quirúrgico, usualmente conformado por cirujanos generales, ortopedistas y anestesiólogos de trauma, decide qué pacientes deben ingresar al quirófano, con qué prioridad y en qué orden, en función de su potencial de supervivencia y de los recursos disponibles. Este cuarto nivel puede implicar decisiones difíciles bajo presión, como cirugías de control de daños o incluso la priorización de pacientes conscientes de que no todos recibirán intervención inmediata.

Una Cadena Progresiva e Integrada: La Arquitectura Global del Mando y Triaje en Emergencias

El éxito en la gestión de víctimas en masa no reside en acciones aisladas, sino en una cadena progresiva e integrada de decisiones y cuidados. Los niveles de triaje no son bloques separados; son parte de un sistema continuo y escalable donde cada etapa refina las decisiones de la anterior. El triaje primario es rápido y enfocado en lo vital; el secundario permite una mayor evaluación y decisiones logísticas; el terciario organiza la respuesta hospitalaria; y el cuarto nivel define la prioridad quirúrgica.

Sin embargo, este flujo vital colapsaría sin una doctrina de mando y control que lo sustente. Todo el proceso solo funciona si hay una estructura de mando clara, equipos entrenados y comunicación efectiva entre cada punto del sistema. Sin eso, el triaje pierde sentido y el caos se impone. Es aquí donde diversos modelos internacionales han establecido los pilares para transformar la teoría en una práctica efectiva.

Para los profesionales, esto implica comprender exactamente en qué nivel están actuando, qué herramientas deben aplicar, qué decisiones pueden tomar y, fundamentalmente, cómo integrarse en el flujo general de la respuesta. No se trata solo de saber clasificar, sino de entender la arquitectura completa del triaje como herramienta táctica de salvamento masivo, una arquitectura definida por los siguientes estándares y sistemas:

Estructuras de Mando y Coordinación: La Columna Vertebral de la Respuesta

Para que el triaje sea efectivo, debe operar bajo un paraguas de gestión unificado. Modelos como el Sistema de Comando de Incidentes (SCI), originado en Estados Unidos, son fundamentales. El SCI establece una estructura de mando jerárquica pero flexible, con roles y responsabilidades claros (Mando, Operaciones, Planificación, Logística y Finanzas/Administración). Esta estandarización permite que múltiples agencias, sin importar su jurisdicción, se integren en una sola organización temporal para gestionar el incidente de manera coherente.

Este concepto se eleva a nivel nacional en Estados Unidos a través del NIMS (National Incident Management System), impulsado por FEMA. El NIMS no es solo el SCI; es un marco integral que obliga a todas las organizaciones de respuesta del país a adoptar principios comunes de planificación, comunicación, gestión de recursos y mando. Así, NIMS garantiza que desde un sheriff local hasta una agencia federal «hablen el mismo idioma», permitiendo que el flujo de pacientes desde la zona cero (triaje primario) hasta el hospital (triaje terciario) esté perfectamente sincronizado con la logística y el mando general del incidente.

Modelos similares se han replicado globalmente, adaptados a contextos nacionales:

CIMS (Coordinated Incident Management System) en Nueva Zelanda, sigue una filosofía parecida al SCI/NIMS, promoviendo la integración de todas las agencias de gestión de emergencias bajo una estructura y terminología comunes para una respuesta coordinada.

A nivel internacional, el Sistema UNDAC (United Nations Disaster Assessment and Coordination) de la Oficina de la ONU para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) aplica estos principios a gran escala. Cuando un desastre sobrepasa la capacidad de un país, los equipos UNDAC se despliegan para establecer un centro de coordinación de operaciones en el terreno (OSOCC), asegurando que la ayuda internacional masiva se integre de manera ordenada con las estructuras de respuesta locales, evitando la duplicación de esfuerzos y el caos logístico.

Interoperabilidad y Toma de Decisiones Conjunta: La cohesión entre Agencias

Incluso con una estructura de mando clara, la colaboración efectiva entre servicios de emergencia (policía, bomberos, servicios médicos) puede fallar en la primera línea. El Reino Unido aborda este desafío con JESIP (Joint Emergency Services Interoperability Principles). JESIP no es un sistema de mando, sino un conjunto de principios (Co-localizar, Comunicar, Coordinar, Entender conjuntamente el riesgo y Compartir información) que guían a los comandantes de diferentes agencias a trabajar juntos de manera efectiva en la escena.

Central para JESIP es el Joint Decision Model (JDM) o Modelo de Decisión Conjunta. Este modelo obliga a los líderes de las distintas agencias a reunirse, compartir información sobre la situación, evaluar los riesgos, identificar sus prioridades y capacidades, y tomar decisiones de manera conjunta y registrada. Este proceso cíclico asegura que la estrategia táctica (dónde establecer un punto de víctimas, qué rutas de evacuación usar, cómo comunicar las categorías de triaje) se decida de forma colaborativa, garantizando que la respuesta médica esté alineada con las operaciones de seguridad y extinción de incendios.

Estandarización del Triaje: Herramientas Tácticas para Decisiones Coherentes

Finalmente, la arquitectura de mando debe traducirse en herramientas estandarizadas en manos de los rescatistas. En Estados Unidos, el Modelo de Criterios Centrales Uniformes (MUCC – Model Uniform Core Criteria) busca estandarizar el triaje en incidentes con víctimas en masa. En lugar de promover un único sistema de triaje (como START o SALT), el MUCC establece los criterios fisiológicos y los resultados de clasificación que cualquier sistema de triaje debe cumplir. Esto asegura que, sin importar la herramienta específica utilizada en un estado u otro, un paciente clasificado como «Rojo» (Inmediato) cumpla con los mismos criterios de gravedad a nivel nacional, facilitando la coherencia en la respuesta y la transferencia de pacientes.

Dentro de este marco, surgen herramientas de triaje más avanzadas como el MPTT-24 (Modified Physiological Triage Tool). Este es un sistema de triaje secundario o terciario que utiliza datos fisiológicos más detallados (frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, Escala de Coma de Glasgow) para generar una puntuación de gravedad (de 0 a 12). El MPTT-24 ofrece una evaluación más granular que los sistemas primarios, ayudando a tomar decisiones más precisas sobre la asignación de recursos limitados, como quirófanos o unidades de cuidados intensivos, y prediciendo la necesidad de intervenciones para salvar vidas. Herramientas como esta son cruciales en las etapas secundarias y terciarias del modelo continuo de triaje.

En resumen, la clasificación de un paciente en una escena caótica es solo el primer eslabón de una compleja maquinaria de salvamento. Su eficacia depende por completo de la robustez de los sistemas de mando como SCI y NIMS, de los principios de interoperabilidad como JESIP, y de la estandarización de herramientas tácticas como las promovidas por el MUCC y ejemplificadas por el MPTT-24. Entender esta arquitectura es la diferencia entre un triaje que salva vidas y un esfuerzo desarticulado condenado al fracaso.

El código internacional de colores y su aplicación

Para facilitar una comunicación rápida y universal de la severidad de las víctimas y su prioridad de atención, se utiliza un código internacional de colores. Este sistema, generalmente aceptado, permite al personal de emergencias identificar de un vistazo la categoría de un paciente.4 Aunque pueden existir ligeras variaciones entre diferentes sistemas o regiones, los colores fundamentales y sus significados son los siguientes:

● ROJO (Prioridad I / Inmediato / Crítico): Indica pacientes que requieren atención médica inmediata y sin demora, ya que presentan un riesgo vital inminente pero tienen una probabilidad razonable de supervivencia si se actúa con los recursos disponibles.² Ejemplos típicos incluyen obstrucción de la vía aérea, dificultad respiratoria severa (ej. neumotórax a tensión), shock hipovolémico no controlado, hemorragias exanguinantes activas.

● AMARILLO (Prioridad II / Diferido / Urgente / Grave): Se asigna a pacientes que requieren atención médica urgente, pero cuya condición permite una cierta demora (generalmente hasta algunas horas) sin que ello comprometa significativamente sus posibilidades de supervivencia en ese momento. Su condición es seria y están estables hemodinámicamente por el momento, pero podrían deteriorarse.² Ejemplos incluyen fracturas mayores de huesos largos sin signos de shock, quemaduras de segundo grado extensas, pero no críticas, o traumatismos craneoencefálicos moderados.

● VERDE (Prioridad III o IV / Menor / No Urgente / Leve): Corresponde a pacientes con lesiones leves, cuya atención puede demorarse significativamente (incluso varias horas) sin que esto suponga un riesgo para su vida o la aparición de secuelas graves.² Estos pacientes suelen estar conscientes, pueden caminar (en algunos sistemas, esto es un criterio directo para la clasificación verde) y presentan heridas menores, contusiones, o fracturas menores.

● NEGRO (Prioridad 0 o III / Expectante / Fallecido / Irrecuperable): Esta categoría se aplica a víctimas cuyas lesiones son de tal gravedad que existe poca o ninguna probabilidad de supervivencia, incluso con la aplicación de todos los recursos disponibles en el contexto de incidentes de multitud de lesionados, o a aquellos que ya han fallecido.² En algunos sistemas, se hace una distinción más fina, utilizando el color NEGRO para pacientes agonizantes o con lesiones incompatibles con la vida y el color BLANCO para aquellos que ya han sido declarados fallecidos.³ Es fundamental, desde una perspectiva ética, que a los pacientes clasificados como Negros (irrecuperables) se les mitigue el dolor en la medida de lo posible y se les trate con dignidad.⁴ Un principio ético clave es que nunca se debe abandonar definitivamente a un lesionado, independientemente de su clasificación.⁸

Además de estos colores primarios, algunos sistemas de triaje, especialmente los hospitalarios de 5 niveles como el MTS o el SET, han introducido colores adicionales para una mayor particularidad en la clasificación de la urgencia:

● NARANJA (Muy Urgente): Se sitúa entre el Rojo y el Amarillo, indicando una condición muy urgente que requiere atención rápida, aunque no tan inmediata como la roja.5

● AZUL (No Urgente): Utilizado para casos muy leves que pueden esperar un tiempo considerable para la atención o ser derivados a otros niveles asistenciales, como la atención primaria.⁵ Este color no es un estándar en el triaje de campo para incidentes con multitud de lesionados.

● GRIS: Se ha propuesto para identificar a pacientes con lesiones específicas por radiación, aunque su aceptación no es universal.⁴

La variabilidad observada en la definición y el uso de los colores (especialmente en las categorías de menor prioridad o fallecidos, y la adición de Naranja y Azul en sistemas de 5 niveles) refleja una tensión inherente entre la necesidad de un sistema de colores simple y universalmente comprensible para el caos de un IMV, y la adaptación de estos sistemas a contextos más específicos, como el triaje en la sala de urgencias hospitalarias o la respuesta a tipos particulares de desastres (ej. radiológicos). Para el paramédico, es crucial conocer a la perfección el sistema de colores específico que utiliza su servicio y el que se aplica en su jurisdicción. En operaciones conjuntas con otros organismos o en despliegues fuera de su área habitual, la falta de estandarización en la codificación por colores podría generar confusión y errores. La tendencia actual en los sistemas hospitalarios hacia clasificaciones de 5 niveles podría, a futuro, influir en la evolución de los sistemas de triaje prehospitalario para buscar una mejor transición y comunicación del estado del paciente.

A continuación, se presenta una tabla resumen del código de colores más comúnmente aceptado para el triaje prehospitalario en IMV:

Tabla 1. Código Internacional de Colores Estándar para Triaje Prehospitalario en incidentes con múltiples victimas

Color	Prioridad Numérica (Ejemplo)	Denominación Común	Descripción General del Paciente	Acción Inmediata Esperada
ROJO	Prioridad I	Inmediato, Crítico, Máxima Urgencia	Lesiones que amenazan la vida, pero son tratables con los recursos disponibles; alta probabilidad de supervivencia con atención rápida.	Atención y estabilización inmediatas; evacuación prioritaria al siguiente nivel de atención (PMA u hospital).
AMARILLO	Prioridad II	Diferido, Urgente, Grave pero Estable	Lesiones serias que requieren atención médica, pero pueden esperar un período limitado sin riesgo vital inminente.	Estabilización y tratamiento en el PMA; evacuación después de los rojos, o según evolución.
VERDE	Prioridad III	Menor, No Urgente, Leve	Lesiones leves que no comprometen la vida; pueden caminar o auto-asistirse en gran medida.	Agrupar en un área segura, reevaluar periódicamente; tratamiento puede demorarse considerablemente; posible alta en escena.
NEGRO	Prioridad 0 (o IV)	Expectante, Irrecuperable, Fallecido (a veces)	Lesiones incompatibles con la vida o recursos disponibles; o ya fallecido.	Proporcionar confort y alivio del dolor si aún vive; no priorizar para evacuación o tratamiento curativo en IMV.

La dinámica del triaje: Reevaluación continua

Como se mencionó anteriormente, el triaje es un proceso inherentemente dinámico. La condición de un paciente puede cambiar rápidamente, ya sea por la evolución natural de sus lesiones, por el efecto de las intervenciones realizadas, o por factores ambientales. Por ello, una clasificación inicial no puede considerarse definitiva.⁴ Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente a lo largo de toda la cadena asistencial, desde la zona de impacto, pasando por el área de concentración de lesionados, durante el transporte, y al llegar al hospital.⁸ El concepto de «re-triaje» o reevaluación es explícito y fundamental en muchos sistemas modernos, como el SET 16, y es una práctica esencial para garantizar la seguridad del paciente y la adecuación continua de la priorización.

El principio de «reevaluación continua» actúa como una salvaguarda crítica contra los errores que pueden surgir de una evaluación inicial realizada bajo extrema presión, con información limitada y en un entorno caótico. Reconoce la naturaleza cambiante de las condiciones de los pacientes en un incidente con multitud de víctimas. El triaje inicial, especialmente el primario, se efectúa con gran rapidez y basándose en datos limitados.⁸ La condición de un paciente puede deteriorarse (requiriendo una categoría de mayor prioridad) o mejorar (permitiendo una categoría de menor prioridad) con el tiempo o tras las intervenciones iniciales. Múltiples fuentes⁴ enfatizan la necesidad de esta reevaluación constante. Este proceso dinámico ayuda a mitigar los riesgos de un subtriaje persistente (un paciente grave clasificado erróneamente con una prioridad demasiado baja) o un sobretriaje prolongado (un paciente leve que consume recursos destinados a casos más críticos). El profesional no debe, por tanto, considerar su clasificación inicial como una etiqueta inmodificable. Debe comunicar activamente la necesidad de reevaluación a los siguientes eslabones de la cadena y, si la situación y su rol lo permiten, participar activamente en estas reevaluaciones, especialmente para aquellos pacientes que permanecen en espera. Esto exige una actitud de vigilancia constante y una gran capacidad de adaptación a las circunstancias cambiantes del incidente y de cada víctima.

Métodos Estandarizados de Triaje Prehospitalario

Existen diversos métodos estandarizados de triaje prehospitalario, cada uno con sus propios criterios, algoritmos y enfoques. El paramédico debe estar familiarizado con los más comunes y dominar aquel adoptado por su servicio.

Gestión y Triaje en Incidentes Graves en el Reino Unido: Un Enfoque Estructurado

La respuesta efectiva a incidentes graves o con múltiples víctimas (MCI, por sus siglas en inglés) depende fundamentalmente de una comunicación clara, una evaluación rápida de la escena y una priorización eficiente de los heridos. En el Reino Unido, el NHS (Servicio Nacional de Salud) ha impulsado el desarrollo y la implementación de herramientas y protocolos estandarizados para optimizar esta respuesta. Entre ellos destacan el modelo de comunicación METHANE, la herramienta de Triaje en Diez Segundos (TST) para una evaluación inicial ultrarrápida, y la Herramienta de Triaje de Incidentes Graves del NHS (MITT) como estándar clínico para la priorización de pacientes.

METHANE: El Lenguaje Común en la Escena del Incidente

En cualquier incidente grave que involucre a múltiples agencias (policía, bomberos, servicios de ambulancia, etc.), la comunicación efectiva y estandarizada es primordial. El modelo METHANE proporciona un marco estructurado para transmitir información crítica de manera concisa y clara entre los diferentes intervinientes y sus centros de control. Su objetivo es construir rápidamente un panorama situacional compartido y facilitar la toma de decisiones coordinada.

El acrónimo METHANE se desglosa de la siguiente manera:

• M – Major Incident Declared: (¿Incidente Grave Declarado?): Confirmar si el evento se ha declarado formalmente como un incidente grave. Esta declaración activa protocolos y movilizaciones de recursos específicos. En situaciones que no alcanzan el umbral de «grave», se puede usar «ETHANE».

• E – Exact Location (Ubicación Exacta): Proporcionar la localización precisa del incidente (dirección, puntos de referencia, coordenadas GPS si es posible).

• T – Type of Incident (Tipo de Incidente): Describir la naturaleza del suceso (ej. colisión de múltiples vehículos, incendio en edificio, explosión, descarrilamiento de tren, ataque deliberado).

• H – Hazards (Peligros): Identificar peligros presentes o potenciales en la escena (ej. material peligroso, estructuras inestables, fuego activo, riesgo de segunda explosión, condiciones climáticas adversas).

• A – Access / Egress (Acceso / Salida): Describir las mejores rutas de acceso a la escena para los vehículos de emergencia y las rutas de evacuación (salida) tanto para los servicios como para las víctimas. Considerar puntos de encuentro y áreas de estacionamiento.

• N – Number of Casualties (Número de Víctimas): Proporcionar una estimación del número de víctimas y, si es posible, una idea preliminar de la gravedad de sus heridas (ej. «aproximadamente 20 víctimas, varias parecen graves»).

• E – Emergency Services (Servicios de Emergencia Presentes y Requeridos): Indicar qué servicios de emergencia ya están en la escena y cuáles se necesitan adicionalmente (ej. «Policía y bomberos en escena, se requieren múltiples ambulancias, equipo HART – Equipo de Respuesta en Áreas Peligrosas»).

El uso de METHANE asegura que todos los intervinientes utilicen un formato común, lo que reduce la confusión, ahorra tiempo valioso y permite una asignación de recursos más eficiente desde las primeras etapas del incidente. Este modelo facilita una comunicación clara y estructurada entre los diferentes servicios de emergencia, mejorando la coordinación y la respuesta en escenarios complejos.

Ten Second Triage (TST): Triaje Rápido y Salvamento Vital Inmediato

El Ten Second Triage (TST), o Triaje en Diez Segundos, es una herramienta de triaje primario diseñada para ser utilizada por cualquier primer interviniente en la escena de un incidente con múltiples víctimas, especialmente antes de la llegada de personal clínico especializado del NHS o cuando los recursos son limitados. Se centra en observaciones simples como la capacidad de caminar, hablar y respirar. Su desarrollo fue impulsado por la necesidad de una evaluación extremadamente rápida y la aplicación de intervenciones vitales inmediatas (LSI, por sus siglas en inglés).

• Concepto y Propósito: Los siguientes son los aspectos fundamentales que este método de triaje tiene como objetivos fundamentales.

• Velocidad Extrema: El objetivo es evaluar a cada víctima en aproximadamente 10 segundos.
• Simplicidad: Utiliza un algoritmo sencillo basado en observaciones directas, sin requerir mediciones fisiológicas (como pulso o frecuencia respiratoria).
• Accesibilidad Universal: Puede ser aplicado por personal no clínico (policías, bomberos, personal de seguridad, incluso transeúntes instruidos) con un entrenamiento mínimo.
• Enfoque en Intervenciones Vitales (LSI): No solo clasifica, sino que guía hacia acciones inmediatas que salvan vidas, como el control de hemorragias catastróficas y la apertura de la vía aérea.

• Metodología del TST: Sigue una secuencia de preguntas simples con respuestas de «sí» o «no»:

1. ¿CAMINA?

• Sí: Prioridad P3 (Leve). Se les dirige a un área segura designada para heridos leves.

2. (Si no camina) ¿SANGRADO SEVERO / CATASTRÓFICO VISIBLE?

• Sí: Aplicar inmediatamente LSI (presión directa, empaquetamiento de la herida, torniquete). Prioridad P1 (Inmediato).

3. (Si no camina, sin sangrado severo evidente) ¿HABLA? (Evalúa la vía aérea y el nivel de consciencia básico)

• Sí:
• ¿Presenta lesión penetrante visible en el torso (frontal o posterior)? Sí -> Prioridad P1 (Inmediato).
• ¿Sin lesión penetrante visible en el torso? -> Prioridad P2 (Urgente).

4. (Si no camina, sin sangrado severo, no habla) ¿RESPIRA?

• Sí: Abrir la vía aérea si es posible y colocar en posición de recuperación (LSI). Prioridad P1 (Inmediato).
• No: Se clasifica como «NO RESPIRA». La RCP se considera solo si hay recursos suficientes y no compromete la atención a otras víctimas P1. El TST evita la categoría «Fallecido» para uso por personal no clínico.

Modelo Triaje TST

• Rendimiento y Ventajas del TST:

• Permite una rápida priorización de un gran número de víctimas.
• Reduce la carga cognitiva en situaciones de alto estrés.
• Facilita la identificación temprana de pacientes que necesitan LSI críticas.
• Precisión general: 78% en ejercicios de campo.
• Sobretriaje: 18%.
• Subtriaje: 4%.

Tiempo promedio por paciente: Se ha indicado que cuando se usa TST inicialmente, el tiempo total para completar el triaje puede reducirse significativamente (hasta en un 50%), permitiendo que los equipos clínicos especializados trabajen de manera más eficiente. (Nota: El dato original de «6 minutos y 24 segundos» parece contradecir el espíritu de «10 segundos» y la reducción del 50% del tiempo total. Se ha mantenido la indicación de reducción significativa de tiempo).

Las etiquetas de triaje utilizadas para TST suelen tener un borde a cuadros para distinguirlas de las utilizadas con MITT.

Estos resultados indican que el TST es eficaz para una evaluación rápida y precisa en escenarios de múltiples víctimas, facilitando intervenciones vitales tempranas y priorización adecuada de pacientes.

NHS Major Incident Triage Tool (MITT): El Estándar Clínico para NHS Responders

La NHS Major Incident Triage Tool (MITT) es la herramienta de triaje estándar desarrollada para ser utilizada por todos los profesionales sanitarios del NHS que responden a incidentes graves. Está diseñada para ser aplicada tanto a adultos como a niños y tiene como objetivo proporcionar un triaje rápido, fiable y reproducible, incorporando parámetros fisiológicos para una evaluación más precisa. Ha sido adoptada por el NHS para reemplazar herramientas anteriores como el «triage sieve» y el «triage sort».

• Concepto y Propósito: Herramienta de triaje clínico estandarizado del NHS, diseñada para adultos y niños, que permite una clasificación rápida y precisa basada en parámetros fisiológicos. Sustituye métodos anteriores al mejorar la identificación de pacientes que requieren intervenciones vitales, integrando juicio clínico en cada decisión.

• Respuesta Clínica Estandarizada: Proporciona un algoritmo claro para los clínicos del NHS.
• Adultos y Pediátrico: Una única herramienta para todas las edades.
• Basado en Fisiología (modificada): Incorpora parámetros fisiológicos clave y permite el juicio clínico.
• Mejora sobre Herramientas Anteriores: Diseñado para superar deficiencias previas en la identificación precisa de pacientes que requerían intervenciones vitales.

• Metodología del MITT (Principios Clave):

1. HEMORRAGIA CATASTRÓFICA: Primera consideración. Si está presente, aplicar medidas de control y clasificar como P1.

2. ¿CAMINA?

• Sí: Prioridad P3.

3. (Si no camina) VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN:

• ¿Respira? Si no, abrir la vía aérea.
• Si sigue sin respirar: FALLECIDO (DEAD).
• Consideración Pediátrica: En niños (<12 años) tras inmersión/ahogamiento o inhalación de humo, si los recursos lo permiten, considerar 5 ventilaciones de rescate.

4. (Si respira) NIVEL DE CONSCIENCIA / RESPUESTA A LA VOZ:

• ¿No responde a la voz (o solo a estímulos dolorosos)? Colocar en posición de recuperación. Prioridad P1.

5. (Si responde a la voz) EVALUACIÓN FISIOLÓGICA (Adultos y Niños >2 años):

• Se evalúan parámetros como FR y FC. El MITT incorpora umbrales del Modified Physiological Triage Tool (MPTT-24), como una FR <12 o ≥24/min o una FC ≥100/min (adultos) como indicadores de P1. Otras alteraciones o lesiones significativas pueden llevar a P2.
• Niños <2 años: Si no caminan (y no cumplen criterios P1 previos), suelen categorizarse como P1.

• El MITT enfatiza la importancia del juicio clínico.

• Rendimiento del MITT:

Desarrollado en respuesta al aprendizaje de incidentes graves y la evidencia de infra-triaje inaceptablemente alto con herramientas anteriores.

Incorpora umbrales fisiológicos (del MPTT-24) óptimos para identificar pacientes traumatizados adultos que necesitan intervenciones vitales.

Sensibilidad: 0.76 en la identificación de pacientes que requieren intervenciones vitales.

Comparación: Superior a herramientas como START y JumpSTART, que mostraron sensibilidades inferiores a 0.45.

Según el NHS, el MITT «demuestra una mayor sensibilidad y una tasa reducida de infra-triaje en aquellos pacientes que requieren intervenciones vitales».

Se considera el método de triaje óptimo basado en criterios fisiológicos para ser utilizado por personal clínico del NHS en un incidente grave. Estos datos sugieren que la MITT es más eficaz en la identificación de pacientes críticos, reduciendo el riesgo de subtriaje y mejorando la asignación de recursos en incidentes mayores.

Interrelación entre TST y MITT y aplicación práctica

TST y MITT no son mutuamente excluyentes, sino que están diseñados para complementarse en una respuesta escalonada:

1. Primera Oleada (Cualquier Interviniente): TST para evaluación inicial muy rápida y LSI por una amplia gama de personal.
2. Segunda Oleada (NHS Responders): MITT para triaje más detallado y fisiológicamente informado, refinando prioridades del TST o evaluando víctimas no triadas inicialmente.

Esta aproximación secuencial, donde el TST despeja leves y prioriza amenazas vitales inmediatas, y el MITT permite una evaluación clínica más profunda, busca maximizar la eficiencia en la respuesta, optimizando la utilización de recursos y mejorando los resultados para los pacientes.

La implementación de METHANE para la comunicación, junto con las herramientas de triaje TST y MITT, representa un enfoque integral y moderno para la gestión de incidentes graves en el Reino Unido. Estos sistemas buscan asegurar orden, decisiones basadas en evidencia y maximizar las oportunidades de supervivencia. La formación continua y la familiarización del personal son clave para su éxito.

Métodos tradicionales de triaje

Los sistemas de triaje prehospitalario en incidentes con múltiples víctimas son esenciales para “hacer lo mejor al mayor número de pacientes”. A continuación, se revisan comparativamente varios métodos globales.

Método START (Simple Triage and Rapid Treatment)

El método START (Triaje Simple y Tratamiento Rápido), desarrollado en 1983 por el personal del Hoag Hospital y el Departamento de Bomberos de Newport Beach en California, EE. UU., se ha consolidado como uno de los sistemas de triaje primario más utilizados en el mundo para incidentes con víctimas en masa. Su diseño se centra en la rapidez y la simplicidad, permitiendo a los primeros intervinientes clasificar a un gran número de víctimas en un tiempo mínimo y con recursos limitados.

El Algoritmo START: Un proceso secuencial en cuatro pasos

El núcleo de START es un algoritmo de decisión rápido que evalúa cuatro parámetros críticos en un orden estricto. El evaluador dedica entre 30 y 60 segundos por víctima para asignar una de las cuatro categorías de prioridad.

Paso 0: Identificación de los Pacientes «Verdes» (Menores) Antes de iniciar la evaluación individual, quienes lideran el proceso de triaje deben identificar a los pacientes que deambulan y que podrían estar heridos. Históricamente, se ha recomendado utilizar un megáfono para repetir la frase: “¡Todos los que puedan caminar, vengan hacia mí!”. Sin embargo, hoy sabemos que este mensaje es impreciso y puede generar confusión, especialmente en escenarios con una gran cantidad de personas no afectadas que también se encuentran en la escena.

El llamado debe ser más claro y dirigido. El objetivo no es simplemente identificar quién camina, sino lograr que todos los potenciales pacientes deambulatorios se movilicen hacia una zona específica designada para atención médica y triaje secundario. Este movimiento no solo permite despejar la zona crítica, sino también comenzar a organizar la atención de manera más efectiva desde el primer contacto.

• Acción: Todos los pacientes que se levantan y deambulan por sí mismos son clasificados automáticamente como Verde (Menor). Se les considera «heridos caminantes» y, aunque necesitarán una evaluación secundaria más adelante, no son la prioridad inmediata. Esto permite despejar la escena rápidamente y enfocar los recursos en las víctimas que no pueden moverse.

A continuación, el rescatista evalúa sistemáticamente a cada una de las víctimas restantes que no se movieron, siguiendo los siguientes tres pasos (R-P-M): Respiración, Perfusión y Estado Mental.

Paso 1: Evaluación de la Respiración (R)

• ¿La víctima respira?
  • NO: El rescatista abre la vía aérea de la víctima (ej. maniobra frente-mentón).
    • Si la víctima comienza a respirar espontáneamente después de abrir la vía aérea, se clasifica inmediatamente como Rojo (Inmediato). Se le puede colocar en posición de recuperación y el rescatista pasa a la siguiente víctima.
    • Si la víctima no respira a pesar de tener la vía aérea abierta, se clasifica como Negro (Fallecido/Expectante). Bajo la filosofía de «hacer el mayor bien para el mayor número», no se invierten más recursos (como RCP) en esta víctima.
  • SÍ: La víctima ya estaba respirando cuando el rescatista llegó. Ahora se evalúa la frecuencia.
    • Si la frecuencia respiratoria es superior a 30 respiraciones por minuto, la víctima está en dificultad respiratoria severa. Se clasifica como Rojo (Inmediato).
    • Si la frecuencia es inferior a 30 por minuto, la respiración es adecuada por el momento. El rescatista pasa al siguiente paso de la evaluación.

Paso 2: Evaluación de la Perfusión (P) Este paso busca signos de shock o hemorragia severa a través de la circulación.

• ¿Cómo está la perfusión? Se evalúa mediante el relleno capilar o el pulso radial.
  • Relleno Capilar: Se presiona el lecho ungueal y se observa cuánto tarda en volver a su color rosado.
    • Si el relleno capilar es superior a 2 segundos, indica una mala perfusión. Se clasifica como Rojo (Inmediato). El rescatista puede intentar controlar hemorragias externas evidentes y masivas como única intervención.
  • Pulso Radial: Si no se puede evaluar el relleno capilar (por oscuridad, uñas pintadas, etc.), se busca el pulso radial.
    • La ausencia de pulso radial (mientras hay respiración) sugiere una presión arterial sistólica baja (< 80-90 mmHg) y shock. Se clasifica como Rojo (Inmediato).
  • Si el relleno capilar es inferior a 2 segundos o el pulso radial está presente, la perfusión se considera aceptable. El rescatista pasa al último paso.

Paso 3: Evaluación del Estado Mental (M) Este paso evalúa la función cerebral, indicando posible hipoxia o traumatismo craneoencefálico.

• ¿Puede la víctima seguir órdenes simples? Se le pide a la víctima que realice una tarea sencilla, como: «Apriétame la mano» o «¿Puedes mover los dedos de los pies?».
  • Si la víctima no puede seguir órdenes simples o está inconsciente, se clasifica como Rojo (Inmediato).
  • Si la víctima puede seguir órdenes simples, a pesar de estar herida y no poder caminar, se clasifica como Amarillo (Demorado). Estas víctimas tienen lesiones serias pero su vida no corre un peligro inminente.

Desglose de las Categorías de Triaje

• ROJO (Inmediato): Víctimas con lesiones que amenazan la vida pero que tienen una alta probabilidad de supervivencia si reciben tratamiento inmediato. Ejemplos: shock, dificultad respiratoria severa, hemorragias no controladas, traumatismos craneales con alteración del estado mental.
• AMARILLO (Demorado): Víctimas con lesiones graves que no ponen en peligro la vida de forma inminente. Pueden esperar varias horas para recibir tratamiento quirúrgico u hospitalario. Ejemplos: fracturas de huesos largos, quemaduras moderadas sin compromiso de la vía aérea, lesiones de espalda sin shock.
• VERDE (Menor): «Heridos caminantes». Víctimas con lesiones menores que pueden esperar más tiempo o incluso auto-asistirse. Ejemplos: abrasiones, contusiones, fracturas menores, laceraciones sin sangrado profuso.
• NEGRO (Fallecido/Expectante): Víctimas que no respiran después de un intento de abrir la vía aérea o que presentan lesiones tan catastróficas que son incompatibles con la vida en un entorno de recursos limitados.

Análisis del Desempeño: El dilema del Sobretriaje vs. Subtriaje

El rendimiento de START es un tema de debate y su eficacia se mide en su capacidad para clasificar correctamente a los pacientes.

• Sensibilidad vs. Especificidad: START está diseñado para tener una alta sensibilidad, lo que significa que es muy bueno para identificar a casi todos los pacientes que realmente están en estado crítico (verdaderos «Rojos»). Para lograrlo, sacrifica la especificidad. Esto provoca que clasifique a algunos pacientes no críticos (verdaderos «Amarillos») en la categoría de «Rojo». Este fenómeno se conoce como sobretriaje.
• Sobretriaje (Overtriage): Es la tendencia a asignar a un paciente a una categoría de mayor gravedad de la que realmente tiene. Los estudios que reportan un sobretriaje de hasta el 53% indican que más de la mitad de los pacientes etiquetados como «Rojo» podrían no haber estado en peligro inminente.
  • ¿Por qué se acepta? En la gestión de desastres, el subtriaje (clasificar a un paciente crítico como de menor prioridad) es el error más temido, ya que puede conducir a muertes evitables. Un sobretriaje de entre 30-50% se considera un «costo aceptable» para minimizar el riesgo de subtriaje por debajo del 5%. Es preferible enviar a un paciente «Amarillo» a un centro de trauma (saturando potencialmente el recurso) que dejar a un «Rojo» esperando en la escena.
• Subtriaje (Undertriage): Es el error más peligroso. Los estudios que reportan hasta un 33% de subtriaje son preocupantes y generalmente se deben a una aplicación incorrecta del método o a la presencia de lesiones internas que no son evidentes en la evaluación inicial de 30 segundos.

Las cifras de rendimiento varían ampliamente según el estudio, el tipo de incidente y la capacitación de los rescatistas. Sin embargo, el principio rector de START es claro: en la duda, clasificar hacia una mayor prioridad.

Aplicación Práctica y Adaptación Pediátrica: JumpSTART

La gran ventaja de START es su simplicidad logística:

• Rapidez: Permite procesar una víctima cada 30-60 segundos.
• Recursos Mínimos: No requiere estetoscopios, tensiómetros ni equipos complejos. Solo se necesita la habilidad clínica del rescatista y tarjetas de triaje.
• Formación Básica: Puede ser enseñado y ejecutado eficazmente por personal de primera respuesta con entrenamiento básico (bomberos, policías, técnicos en emergencias).

Dada la fisiología diferente de los niños, se desarrolló JumpSTART, una modificación para pacientes pediátricos (generalmente definido como de 1 a 8 años de edad).

Principales diferencias en JumpSTART:

1. Evaluación de la Deambulación: Primero se evalúa si el niño puede caminar. Si no, se le transporta a la zona de evaluación secundaria.
2. Maniobra ante la Apnea: Si un niño no respira, se le administran 5 ventilaciones de rescate después de abrir la vía aérea. Si la respiración se reanuda, se clasifica como Rojo. Si no, como Negro. Esto se debe a que los niños tienen más probabilidades de sufrir paros respiratorios primarios que pueden ser revertidos.
3. Frecuencia Respiratoria: Los umbrales se ajustan a la fisiología pediátrica: se considera anormal una frecuencia menor a 15 o mayor a 45 respiraciones por minuto (clasificado como Rojo).
4. Evaluación de la Perfusión: Se mantiene la búsqueda de pulso periférico (radial o braquial). Si no hay pulso, se clasifica como Rojo.
5. Estado Mental: Se utiliza la escala AVPU (Alerta, responde a la Voz, responde al Dolor, Inconsciente). Un niño que solo responde al dolor (P) o está inconsciente (U) se clasifica como Rojo.

Estudios comparativos entre JumpSTART y otros sistemas como SALT han mostrado un rendimiento similar en el triaje pediátrico, consolidando a JumpSTART como el estándar de oro para la adaptación pediátrica del triaje primario.

Método SHORT: Triaje Simplificado para Primeros Respondientes

El método SHORT fue desarrollado en España por Peláez et al. en 2005 como una herramienta de triaje prehospitalario diseñada específicamente para personal de primera respuesta, incluso no profesionales, para ser usado en incidentes con múltiples víctimas. Utiliza un acrónimo mnemotécnico fácil de memorizar que permite evaluar rápidamente funciones vitales básicas:

S – ¿Se mueve? / ¿Sale caminando?

H – ¿Habla?

O – ¿Obedece órdenes sencillas?

R – ¿Respira?

T – ¿Tiene pulso radial?

Esta secuencia permite identificar rápidamente a las víctimas con mayor compromiso vital, incluso sin formación clínica, evaluando movilidad, conciencia, función respiratoria y perfusión periférica.

Desempeño y Aplicabilidad

• En estudios de simulación con 214 víctimas, el método mostró un rendimiento sobresaliente:
• Sensibilidad del 91,8% y especificidad del 97% en la identificación de pacientes críticos.
• Tasas de error muy bajas, con solo un 8% de falsos negativos y 3% de falsos positivos.
• Tiempo medio de evaluación: apenas 18 segundos por víctima.

Fortalezas Operativas

SHORT es rápido, intuitivo y eficaz, ideal para ser implementado por brigadas de emergencia, rescatistas voluntarios o personal de seguridad industrial en la etapa inicial del triaje primario, antes de que lleguen equipos de rescate más especializados. Su diseño permite tomar decisiones rápidas y estructuradas incluso bajo condiciones de alta presión, sin necesidad de instrumental clínico.

Aunque no reemplaza a herramientas más completas como START, TST o MITT, su simplicidad lo hace extremadamente útil en contextos donde el tiempo apremia y los recursos son limitados.

Gracias a su estructura clara, SHORT se posiciona como una herramienta útil para las primeras fases del triaje primario, particularmente en entornos donde no se cuenta con personal entrenado en métodos como START, TST o MITT.

Método SALT (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport

El método SALT (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport – Clasificar, Evaluar, Intervenciones para Salvar Vidas, Tratamiento/Transporte), desarrollado en Estados Unidos en 2008, se ha consolidado como un estándar nacional para el triaje en incidentes con múltiples víctimas y desastres, gracias a su enfoque «todo-riesgo». Su diseño busca una clasificación rápida y efectiva de los pacientes para priorizar la atención y el transporte, optimizando los recursos en situaciones críticas.

El proceso SALT se estructura en cuatro fases secuenciales y dinámicas:

Sort (Clasificar): Este es el primer filtro y se realiza de forma global y rápida. El objetivo es identificar a los pacientes que pueden moverse y seguir instrucciones sencillas.

Acción: Se pide a todas las víctimas que puedan caminar que se dirijan a un área designada (generalmente marcada con color verde). Aquellos que lo hacen son inicialmente categorizados como «Minimal» (Verde), aunque pueden ser reevaluados posteriormente.

Segunda Acción: Se solicita a las víctimas restantes que saluden o muevan una extremidad si pueden. Aquellos que responden de forma coherente pero no pueden caminar son evaluados en el siguiente paso. Los que no responden o solo emiten sonidos incomprensibles también pasan a la siguiente fase, pero con una alerta de mayor gravedad.

Assess (Evaluar): En esta fase se realiza una evaluación individualizada y más detallada de los pacientes que no pudieron moverse en el paso anterior. El evaluador se acerca a cada víctima.

Criterios de Evaluación: Se enfoca en la capacidad de respuesta, la presencia de respiración espontánea, la frecuencia respiratoria, la presencia de pulso periférico y la capacidad de obedecer órdenes sencillas o realizar movimientos con propósito. También se buscan hemorragias externas masivas.

Lifesaving Interventions (LSI – Intervenciones para Salvar Vidas): Este paso es crucial y distingue a SALT de otros sistemas de triaje. Permite la aplicación de intervenciones inmediatas y breves (generalmente de 1 a 2 minutos por paciente) que pueden tener un impacto significativo en la supervivencia.

Intervenciones Típicas:

• Control de hemorragias externas graves (mediante presión directa, agentes hemostáticos o torniquetes).
• Apertura de la vía aérea (mediante maniobras manuales o cánulas orofaríngeas/nasofaríngeas).
• Descompresión torácica con aguja en caso de neumotórax a tensión (si el personal está capacitado y autorizado).
• Administración de auto-inyectores de antídotos (por ejemplo, en incidentes con agentes nerviosos).
• Importancia: Estas intervenciones se realizan antes de la asignación final de la categoría de triaje si se considera que pueden cambiar el pronóstico inmediato del paciente.
• Treatment/Transport (Tratamiento/Transporte): Basándose en la evaluación y en la respuesta (o no) a las LSI, se asigna una categoría de prioridad definitiva al paciente. Estas categorías guían las decisiones sobre quién recibe tratamiento adicional primero y quién es transportado prioritariamente.

Categorías SALT:

Rojo (Immediate – Inmediato): Pacientes con lesiones graves que amenazan la vida pero que tienen una alta probabilidad de supervivencia si reciben atención inmediata. Requieren intervenciones LSI y/o transporte rápido.

Amarillo (Delayed – Diferido): Pacientes con lesiones graves que no ponen en peligro la vida de forma inmediata. Su tratamiento puede ser demorado sin un aumento significativo del riesgo de mortalidad.

Verde (Minimal – Mínimo): Pacientes con lesiones leves que pueden caminar y que requieren atención médica menor o pueden auto-asistirse. «Ambulatorios».

Gris (Expectant – Expectante): Pacientes con lesiones tan graves que es poco probable que sobrevivan incluso con atención médica óptima en un entorno de recursos limitados. Se les proporciona confort y se reevalúan si los recursos lo permiten. Esta categoría se utiliza para asegurar que los recursos limitados se dirijan a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia.

Negro/Azul (Deceased – Fallecido): Pacientes que no presentan signos de vida (sin respiración ni pulso) después de una evaluación inicial o tras intentar abrir la vía aérea.

Desempeño del Método SALT:

Los estudios han evaluado la efectividad y eficiencia del método SALT:

Cone et al. (2010): Este estudio es una referencia importante. Encontró un acierto global del 78,8%. El sobretriaje (asignar una categoría de mayor gravedad de la necesaria) fue de aproximadamente el 13,5%, y el subtriaje (asignar una categoría de menor gravedad) fue del 3,8%. Un hallazgo notable fue el tiempo medio de triaje por paciente de solo 15 segundos, lo que subraya su rapidez.

En otras series con 73 pacientes simulados se corroboró la alta precisión del método, con un 83% de precisión. El sobretriaje se situó en un 6% y el subtriaje en un 10%. Las variaciones en estos porcentajes entre estudios pueden deberse a diferencias en la metodología, la población de pacientes y el entrenamiento de los evaluadores.

Comparación SALT vs. START (Simple Triage And Rapid Treatment): En un estudio con 100 pacientes de trauma, SALT demostró ventajas sobre el método START, un sistema de triaje ampliamente utilizado.

Subtriaje: SALT tuvo un 30% de subtriaje frente al 33% de START. Un menor subtriaje es crítico, ya que evita que pacientes graves sean clasificados incorrectamente como menos urgentes.

Sobretriaje: SALT presentó un 5% de sobretriaje en comparación con el 12% de START. Un menor sobretriaje ayuda a conservar los recursos para los pacientes que realmente los necesitan con urgencia.

Triajes Correctos: SALT alcanzó un 65% de triajes correctos, superando el 55% de START. Población Pediátrica: En la atención a niños, SALT se mostró tan efectivo como JumpSTART (una modificación de START para pacientes pediátricos). Sin embargo, se observó que la aplicación de SALT en niños tomó aproximadamente 8 segundos más por paciente en comparación con JumpSTART. Esto podría deberse a la necesidad de una evaluación más cuidadosa o a la inclusión de LSI específicas.

Implementación y consideraciones:

Requerimiento de personal con mayor entrenamiento para LSI: La capacidad de realizar intervenciones para salvar vidas (LSI) es una característica distintiva y ventajosa de SALT. Sin embargo, esto implica que el personal que aplica el método debe tener un nivel de entrenamiento más avanzado que el requerido para sistemas de triaje que solo se basan en la observación y categorización. Deben ser competentes en técnicas como el control de hemorragias, la manejo básico de la vía aérea y, potencialmente, la descompresión torácica.

Adopción por Diversas Agencias en EE. UU. (MUCC): SALT ha sido adoptado por numerosas agencias y organizaciones en Estados Unidos, incluyendo el Modelo Uniforme de Criterios para Catástrofes (MUCC), lo que refleja su reconocimiento como un estándar nacional. Esta adopción promueve la interoperabilidad entre diferentes agencias de respuesta durante incidentes a gran escala.

Naturaleza «Todo-Riesgo»: SALT está diseñado para ser aplicable a una amplia gama de escenarios de desastre, incluyendo traumas masivos, incidentes con materiales peligrosos, pandemias y otros eventos que generan un gran número de víctimas con diversas necesidades médicas. Su flexibilidad permite adaptarlo a las circunstancias específicas del evento.

Reevaluación Continua: Como en cualquier sistema de triaje dinámico, los pacientes categorizados con SALT deben ser reevaluados periódicamente, ya que su condición puede cambiar. Esto es especialmente cierto para las categorías Amarillo y Verde, y también para la categoría Gris si los recursos se vuelven más disponibles.

Simplicidad y Rapidez: A pesar de la inclusión de LSI, SALT está diseñado para ser un proceso relativamente simple y rápido, fundamental en el caótico entorno de un desastre.

En resumen, el método SALT representa una evolución significativa en el triaje de múltiples víctimas. Al integrar la clasificación rápida con la capacidad de realizar intervenciones críticas tempranas, busca mejorar las tasas de supervivencia y optimizar la gestión de recursos en los momentos más desafiantes. Su base en la evidencia y su adopción como estándar nacional en EE. UU. subrayan su importancia en la preparación y respuesta ante desastres.

Método SIEVE

El método de triaje SIEVE, que significa «criba» y es el componente inicial del sistema británico MIMMS (Major Incident Medical Management and Support), ha sido una herramienta fundamental en la gestión de incidentes con múltiples víctimas. Aunque comparte similitudes con el sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment) en su evaluación secuencial de la capacidad de caminar, respiración, frecuencia respiratoria (FR), pulso/llenado capilar y respuesta neurológica, su desempeño y aplicabilidad han sido objeto de análisis y han impulsado el desarrollo de mejoras y alternativas.

El Método SIEVE Clásico: Pasos y Categorías

Proceso de Evaluación y Umbrales Clásicos:

¿Puede caminar?

Sí: Se clasifica inicialmente como P3 (Prioridad 3 – Leves) y se dirige a un área designada.

No: Se procede a la siguiente evaluación.

Evaluación de la Respiración (en pacientes que no caminan):

¿Respira?

No: Se abre la vía aérea manualmente.

Si comienza a respirar: Se evalúa según los siguientes criterios.

Si no respira tras abrir la vía aérea: Se clasifica como Muerto.

Sí (respira espontáneamente): Se evalúa la frecuencia respiratoria.

Frecuencia Respiratoria (FR):

FR >30 o <10 respiraciones por minuto: Se clasifica como P1 (Prioridad 1 – Inmediato).

FR entre 10 y 30 respiraciones por minuto: Se procede a evaluar la perfusión.

Perfusión (Pulso radial o llenado capilar):

Pulso radial ausente o relleno capilar >2 segundos (según la formación específica, aunque el pulso radial es más común en SIEVE): Se clasifica como P1 (Prioridad 1 – Inmediato).

Pulso radial presente y fuerte (o llenado capilar <2 segundos) y frecuencia cardíaca (si) >120 latidos por minuto: Algunos protocolos lo consideran P1 (Prioridad 1 – Inmediato). (Este umbral de >120 lpm para P1 si el pulso está presente es un matiz importante).

Pulso radial presente y fuerte (o llenado capilar <2 segundos) y frecuencia cardíaca (si se mide) <120 latidos por minuto: Se procede a evaluar el estado neurológico.

Estado Neurológico (Respuesta a Órdenes Simples):

No obedece órdenes sencillas (ej. «apriéteme la mano»): Se clasifica como P1 (Prioridad 1 – Inmediato).

Obedece órdenes sencillas: Se clasifica como P2 (Prioridad 2 – Urgente/Diferido).

Categorías de Triaje SIEVE:

P1 (Inmediato): Pacientes críticos con lesiones que amenazan la vida y requieren intervención médica inmediata.

P2 (Urgente/Diferido): Pacientes con lesiones graves que necesitan atención médica, pero su vida no corre peligro inmediato.

P3 (Leves): Pacientes con lesiones menores, capaces de caminar, que pueden esperar para recibir atención o incluso autoasistirse.

Muertos: Pacientes que no respiran tras la apertura de la vía aérea.

Desempeño y Críticas del Método SIEVE:

Si bien su simplicidad permite una rápida aplicación, el método SIEVE ha enfrentado críticas significativas, especialmente en cuanto a su precisión diagnóstica:

Baja Sensibilidad: Varios estudios, incluyendo los de Horne et al., han señalado una baja sensibilidad del método SIEVE para identificar correctamente a los pacientes gravemente heridos. Las cifras reportadas oscilan entre el 35% y el 53% (sensibilidad ~0,35-0,53). Esto implica que un porcentaje considerable de víctimas que requieren atención prioritaria podrían ser inicialmente subclasificadas.

Alta Especificidad: En contraste, la especificidad del método es generalmente alta, entre el 88% y el 96%. Esto significa que SIEVE es bueno identificando a los pacientes que no están gravemente heridos, minimizando el sobretriaje en este grupo.

Comparación con Otros Métodos (Garner et al.): Investigaciones como las de Garner et al. han sugerido que el triaje SIEVE tiene un desempeño inferior en la predicción de lesiones severas en comparación con otros sistemas como START y el método CareFlight. Estas comparaciones suelen basarse en la correlación entre la categoría de triaje asignada y la verdadera gravedad de las lesiones del paciente, determinada posteriormente mediante evaluaciones hospitalarias (por ejemplo, usando el Injury Severity Score – ISS).

Sobretriaje Bajo: A pesar de su baja sensibilidad, el sobretriaje (clasificar a un paciente como más grave de lo que realmente está) tiende a ser relativamente bajo, en el rango del 5% al 12%. Esto es positivo en términos de no sobrecargar innecesariamente los recursos para pacientes menos graves, pero no compensa el riesgo del subtriaje de los pacientes críticos.

Uso en Incidentes Reales:

Atentados de Londres 7/7 (2005): El método SIEVE fue uno de los sistemas de triaje utilizados durante la respuesta a estos atentados. Aunque se reportó un «aparente buen resultado» en términos de organización inicial en un escenario caótico, los análisis posteriores de la respuesta global a menudo destacan la necesidad de sistemas más precisos, especialmente para identificar a aquellos con lesiones internas graves que pueden no ser evidentes con los parámetros básicos de SIEVE.

Accidente Ferroviario en Pakistán (Malik et al., 2004): De manera similar, se ha citado su uso en este incidente con resultados considerados positivos en el contexto de la gestión inicial de un gran número de víctimas. Es importante notar que, en escenarios con recursos extremadamente limitados, la rapidez y simplicidad de SIEVE pueden ser sus mayores ventajas, incluso si su precisión no es óptima.

Mejoras y Variantes del Método SIEVE:

Las limitaciones del SIEVE clásico, particularmente su baja sensibilidad, han impulsado el desarrollo de modificaciones y la búsqueda de alternativas más precisas:

«Military Sieve» (Criba Militar): Esta variante fue desarrollada para mejorar la detección de heridos graves en el contexto militar, donde los patrones de lesiones y las expectativas de supervivencia pueden diferir.

Rendimiento: Logró un aumento en la sensibilidad a aproximadamente el 52% (comparado con el ~35% de la versión civil en algunos estudios), lo que representa una mejora en la identificación de pacientes críticos.

Especificidad: La especificidad se mantuvo alta en un 88% (frente al ~94% de la versión civil en los mismos estudios comparativos). Este ligero descenso en la especificidad es a menudo una consecuencia aceptable del aumento de la sensibilidad.

Modificaciones: Los cambios específicos pueden incluir umbrales fisiológicos ligeramente diferentes o la consideración de mecanismos de lesión más específicos del entorno militar.

Modified Physiological Triage Tool (MPTT-24): Esta herramienta fue desarrollada más recientemente en el Reino Unido como una evolución directa para abordar las deficiencias del SIEVE. Utiliza una puntuación basada en parámetros fisiológicos (Frecuencia Respiratoria, Saturación de Oxígeno, Frecuencia Cardíaca, Nivel de Conciencia y Temperatura) sumando un máximo de 24 puntos.

Rendimiento Mejorado: El MPTT-24 ha demostrado una sensibilidad de alrededor del 58% y una especificidad del 72%. Si bien la especificidad es menor que la del SIEVE clásico, el aumento en la sensibilidad es crucial para reducir el subtriaje de pacientes graves.

Recomendación en el Reino Unido: Debido a su mejor desempeño en la identificación precisa de la gravedad de los pacientes y, por lo tanto, en la reducción del subtriaje, el MPTT-24 ha sido recomendado para reemplazar al triaje SIEVE en el sistema de salud del Reino Unido como herramienta de triaje primario.

Aplicación del Método SIEVE:

Facilidad de Uso y Formación: Una de las ventajas inherentes del SIEVE es su simplicidad conceptual, lo que permite que el personal reciba formación y lo aplique con relativa rapidez y con un entrenamiento breve. Esto es crucial en situaciones donde se necesita desplegar rápidamente personal de primera respuesta con diferentes niveles de experiencia.

Complementado con Triage Sort (Triaje Secundario): Es fundamental entender que el triaje SIEVE es una herramienta de cribado primario. Está diseñado para una clasificación inicial rápida en la escena. Idealmente, debe ser seguido por un triaje secundario (Triage Sort), que implica una evaluación más detallada de los pacientes, generalmente realizada en un puesto médico avanzado o en áreas de espera designadas, por personal con mayor experiencia clínica. Este triaje secundario permite refinar la categorización inicial, corregir posibles errores de SIEVE y tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento y el transporte.

Consideraciones pediátricas:

Inadecuación de la Versión Original: Los umbrales fisiológicos del SIEVE clásico (y de muchos otros sistemas de triaje para adultos como START) no son directamente aplicables a la población pediátrica debido a las diferencias en las frecuencias respiratorias y cardíacas normales, así como en las respuestas fisiológicas al trauma y la enfermedad en niños.

Pediatric Triage Tape (PTT): La Cinta de Triaje Pediátrico (PTT) es una herramienta diseñada específicamente para el triaje de niños en incidentes con múltiples víctimas. Se basa en la longitud del niño (como sustituto de la edad y el peso) para determinar los parámetros fisiológicos normales.

Rendimiento del PTT: Los estudios sobre el PTT han mostrado una sensibilidad relativamente baja, en torno al 38%, para identificar a los niños gravemente heridos. Sin embargo, presenta una especificidad muy alta, cercana al 99%.

Sobretriaje y Subtriaje del PTT: Se ha reportado un sobretriaje de aproximadamente el 39% (lo que significa que un número considerable de niños son clasificados en una categoría de mayor gravedad de la necesaria) y un subtriaje del 3.5% (un porcentaje relativamente bajo de niños gravemente heridos que son clasificados incorrectamente como menos urgentes).

Si bien el triaje SIEVE ha servido como un método de cribado inicial rápido y sencillo en escenarios de desastre, sus limitaciones en cuanto a sensibilidad han llevado a una evolución hacia herramientas más precisas como el MPTT-24. La comprensión de su funcionamiento, sus debilidades y el contexto en el que se utiliza (idealmente seguido de un triaje secundario) es crucial para una gestión efectiva de incidentes con múltiples víctimas. Además, la necesidad de herramientas específicas para poblaciones especiales, como los niños, subraya la importancia de adaptar los sistemas de triaje a las características particulares de los pacientes.

Método de Triaje CareFlight:

El sistema de triaje CareFlight, desarrollado en Australia dentro del entorno operativo de la organización del mismo nombre, es conocido por su rapidez en la evaluación inicial de víctimas en emergencias. Aunque no se atribuye a un creador específico ni a un año concreto, surgió como una respuesta interna a las necesidades de atención aeromédica y de rescate rápido en terrenos hostiles. CareFlight, fundada en 1986, ha sido pionera en la integración de médicos en helicópteros y el desarrollo de sistemas móviles de cuidados intensivos.

Este método de triaje prehospitalario comparte similitudes con el modelo START, pero con una diferencia importante: evalúa primero el estado mental del paciente, antes de la respiración y la circulación. Aunque es extremadamente veloz y útil en contextos operativos de alto flujo, algunas fuentes mencionan que su sensibilidad y especificidad pueden ser más limitadas, y que requiere conocimientos básicos de signos vitales. Fue diseñado como una herramienta práctica, rápida y funcional para entornos de rescate donde los segundos cuentan.

Evaluación de la Deambulación: «¿Puede caminar?»

Respuesta Sí: El paciente es clasificado como VERDE. Esto indica que, al poder caminar, sus lesiones son probablemente leves o, al menos, no comprometen su vida de forma inmediata ni le impiden moverse por sus propios medios. Se les dirige a un área designada para víctimas con esta categoría.

Evaluación del Nivel de Conciencia y Perfusión (si no puede caminar): «¿Obedece órdenes?»

Respuesta Sí (Obedece órdenes) Y Pulso Radial Presente: El paciente es clasificado como AMARILLO. La capacidad de obedecer órdenes sencillas sugiere un nivel de conciencia relativamente preservado. La presencia de pulso radial palpable es un indicador de una presión arterial sistólica suficiente para mantener la perfusión periférica. Aunque estos pacientes pueden tener lesiones importantes, no se consideran en peligro inminente de muerte y su tratamiento puede ser algo diferido.

Respuesta Sí (Obedece órdenes) Y SIN Pulso Radial Presente: El paciente es clasificado como ROJO. En este caso, aunque el paciente está consciente, la ausencia de pulso radial (o un pulso muy débil y difícil de palpar) es un signo alarmante de shock hipovolémico o distributivo severo. Estos pacientes requieren atención médica inmediata para revertir el estado de shock.

Evaluación de la vía aérea y respiración (si no obedece órdenes):

Si el paciente no responde a órdenes (indicativo de una alteración significativa del nivel de conciencia), el siguiente paso es abrir la vía aérea utilizando maniobras manuales básicas.

Tras asegurar la apertura de la vía aérea, se evalúa la respiración:

Si NO Respira: El paciente es clasificado como NEGRO (Fallecido). En un contexto de múltiples víctimas y recursos limitados, se prioriza la atención a aquellos con mayores posibilidades de supervivencia.

Si SÍ Respira: El paciente es clasificado como ROJO. Un paciente inconsciente que está respirando (ya sea espontáneamente una vez que la vía aérea está permeable o si comenzó a respirar tras la maniobra de apertura) se considera críticamente inestable y necesita atención inmediata.

Desempeño del método CareFlight:

La efectividad del método CareFlight ha sido evaluada en diferentes estudios, mostrando:

Según Garner et al. (estudio con 1144 pacientes):

Sensibilidad: Aproximadamente del 82%. La sensibilidad en triaje se refiere a la capacidad del método para identificar correctamente a los pacientes que realmente están graves (verdaderos positivos). En este estudio, se comparó con el método START, que obtuvo una sensibilidad del ~85%.

Especificidad: Alrededor del 96%. La especificidad indica la capacidad del método para identificar correctamente a los pacientes que no están graves (verdaderos negativos). START mostró una especificidad del ~86% en el mismo estudio. Una alta especificidad es favorable ya que evita clasificar erróneamente a pacientes leves como graves.

Sobretriaje: Aproximadamente del 4%. El sobretriaje ocurre cuando un paciente es asignado a una categoría de mayor gravedad de la que realmente tiene. Un bajo índice de sobretriaje es muy ventajoso, ya que optimiza los recursos al no derivar atención urgente a quienes no la necesitan de forma inmediata. En comparación, START tuvo un sobretriaje del ~14%.

Según Vassallo et al.:

Sensibilidad: Reportada en ~44,7%. Esta cifra es notablemente más baja que la del estudio de Garner et al., lo que puede indicar variaciones en la población estudiada, la metodología o la definición de «gravedad».

Especificidad: Alrededor del ~91,9%, una cifra consistentemente alta.

Uso en Incidentes Reales:

El método fue utilizado en la respuesta al atentado de Bali en 2002, lo que demuestra su aplicabilidad en escenarios de desastres reales con un gran número de víctimas.

Facilidad y uso del método CareFlight:

Decisiones Rápidas: El algoritmo está diseñado con puntos de decisión claros y binarios que permiten una clasificación ágil.

Evaluaciones Sencillas: Los parámetros evaluados (caminar, obedecer órdenes, presencia de pulso radial, respiración) son básicos y no requieren equipo diagnóstico complejo.

Mínimos Recursos: Su aplicación no depende de tecnología avanzada, lo que lo hace ideal para entornos austeros o en las fases iniciales de un incidente masivo donde los recursos son escasos.

Tiempo Comparable a START: Está diseñado para ser un método rápido, permitiendo la evaluación de cada paciente en un corto periodo, similar al método START.

Consideraciones pediátricas:

Es importante destacar que no existe una versión pediátrica formal del método CareFlight. Los parámetros fisiológicos (como frecuencia cardíaca y respiratoria) y las respuestas al trauma difieren significativamente entre adultos y niños. Por lo tanto, la aplicación directa de este algoritmo en pacientes pediátricos podría no ser precisa y llevar a una clasificación incorrecta.

El Método CareFlight se presenta como una herramienta de triaje primario simple, rápida y de bajos recursos, con un buen rendimiento en especificidad y un notable bajo índice de sobretriaje según algunos estudios. Su secuencia lógica y evaluaciones básicas facilitan su uso en situaciones críticas, aunque la ausencia de una versión pediátrica formal es una limitación para considerar.

Modelo META (Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado)

Desarrollado en España por un equipo liderado por Rafael Castro Delgado y colaboradores. Las primeras publicaciones y validaciones importantes aparecieron aproximadamente entre 2018 y 2019.

Diseñado para ser utilizado por personal profesional entrenado en el ámbito prehospitalario, especialmente en incidentes con múltiples víctimas.

Estructurado en las cuatro etapas que mencionaste:

Triaje de estabilización (con aplicación de Soporte Vital Avanzado).

Identificación de la necesidad de cirugía emergente/urgente (criterios UESA – Urgencia Quirúrgica Extrahospitalaria y Salvamento Avanzado).

Triaje de priorización clínica (asignación de categorías rojo, amarillo, verde, negro).

Triaje de evacuación.

Los datos de desempeño que citas, como la sensibilidad global del ~79,9% y especificidad del ~89,9% en el estudio retrospectivo en Asturias, y las comparaciones con otros sistemas como MTS prehospitalario y SALT, son consistentes con los estudios de validación publicados, por ejemplo, en la revista Medicina Clínica en 2019. La validación de los criterios UESA también es un componente clave del modelo, demostrando su utilidad para identificar pacientes con mayor necesidad de cirugía y mayor mortalidad.

Es correcto que su aplicación requiere personal médico con entrenamiento avanzado y se considera especialmente adecuado para el triaje secundario o triaje avanzado en la escena.

Actualización importante sobre el modelo META:

Es relevante destacar que ha habido un desarrollo más reciente. En 2023, el equipo de Rafael Castro Delgado publicó una actualización del modelo META, denominada META 2.0. Esta actualización surgió de una revisión sistemática y propone:

Nuevos criterios UESA (denominados UESA 2.0).

Un nuevo algoritmo para la asignación de la prioridad clínica.

Esta actualización busca mejorar la precisión y aplicabilidad del modelo basándose en la evidencia más reciente. La publicación se encuentra también en Medicina Clínica (Barc). 2023 Jul 21;161(2):66-75.

Otros métodos relevantes y consideraciones comparativas

Sacco Triage Method (STM)

El Método de Triaje de Sacco (STM), desarrollado por el Dr. William Sacco y colaboradores, se distingue por ser un modelo fisiológico basado en una ecuación de regresión logística. Esta ecuación calcula la probabilidad de supervivencia (Ps) de una víctima. Se fundamenta en la idea de que ciertos parámetros fisiológicos pueden predecir el resultado de un paciente.

• Variables «RPM»:

Las variables que típicamente utiliza el STM, y a las que probablemente te refieres con «RPM», son:

• Respiración (frecuencia respiratoria).

• Pulso (frecuencia cardíaca).

• Motor (mejor respuesta motora, a menudo evaluada con componentes de la Escala de Coma de Glasgow – GCS) o, más ampliamente, el estado del Sistema Nervioso Central (SNC). Algunas variantes pueden incluir la presión arterial sistólica. Estos datos se introducen en la fórmula matemática para obtener la puntuación pronóstica.

• Puntuación Pronóstica de Supervivencia:

El resultado del STM no es una categoría de color directa (como rojo o amarillo), sino un valor numérico (entre 0 y 1, o 0% y 100%) que representa la probabilidad de supervivencia del paciente. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es la probabilidad de supervivencia. Esta puntuación puede luego usarse para asignar prioridades, a menudo estableciendo umbrales (por ejemplo, Ps > 50% prioridad X, Ps 25-50% prioridad Y, Ps < 25% prioridad Z o expectante).

• Cross et al. (Población Pediátrica):

El estudio al que te refieres, o estudios similares, habrían evaluado la capacidad predictiva del STM. En poblaciones pediátricas, la fisiología difiere de los adultos, por lo que los modelos de triaje deben ser validados específicamente. Un AUC (Area Under the Curve) de 0,93 indica una excelente capacidad discriminativa del modelo para predecir la mortalidad en la población estudiada por Cross et al., significando que el modelo es muy bueno distinguiendo entre los que sobrevivirán y los que no. El STM, al ser un modelo matemático, puede teóricamente ajustarse o validarse para diferentes poblaciones si se dispone de los datos adecuados.

• Requerimiento de Soporte para Cálculo:

Esta es una de sus principales limitaciones prácticas en el campo. La fórmula del STM no es trivial de calcular mentalmente en una situación de caos. Requiere herramientas como:

• Calculadoras (programadas con la fórmula).

• Nomogramas (gráficos que permiten una estimación visual).

• Software en dispositivos móviles (PDAs, smartphones, tablets). Esto puede ser un inconveniente en entornos con recursos limitados o cuando la rapidez es primordial y no se dispone de estos soportes tecnológicos de forma inmediata.

• Prometedor pero…:

Es prometedor por su objetividad y su base en la probabilidad de supervivencia individual. Sin embargo, la necesidad de herramientas de cálculo y el tiempo que puede llevar obtener los datos y realizar el cálculo para cada víctima pueden limitar su utilidad en el triaje primario rápido de incidentes con un número masivo de víctimas. Podría ser más útil en triajes secundarios o en entornos donde la tecnología esté disponible.

SAVE Triage (Secondary Assessment of Victim Endpoint)

• Contexto de Aplicación:

El triaje SAVE está diseñado específicamente para catástrofes masivas y prolongadas donde los recursos médicos (personal, suministros, instalaciones, capacidad de evacuación) están extremadamente superados por el número y la gravedad de las víctimas. Su objetivo es maximizar el número de vidas salvadas con los recursos limitados disponibles.

• Funcionamiento e Identificación de «Expectantes»:

SAVE se enfoca en identificar a aquellas víctimas cuyas lesiones son tan graves que su probabilidad de supervivencia es mínima, incluso si se les dedican recursos considerables que podrían salvar a otros con lesiones menos severas, pero aun así críticas.

El «Endpoint» (resultado final o punto final) se refiere a la evaluación pronóstica de la víctima en el contexto de los recursos disponibles y la duración esperada del incidente. No se trata solo de la gravedad de la herida en abstracto, sino de la probabilidad de supervivencia dadas las circunstancias actuales y futuras previsibles del desastre.

Las víctimas identificadas como «expectantes» bajo el sistema SAVE son aquellas que se considera que exceden la capacidad de atención disponible para lograr su supervivencia. A estas víctimas se les proporcionarían cuidados paliativos y confort, pero los recursos vitales escasos se desviarían hacia pacientes con mayor probabilidad de beneficio.

• Consideraciones Éticas:

SAVE es uno de los sistemas de triaje que plantea dilemas éticos más directos, ya que implica tomar decisiones explícitas de no tratar curativamente a ciertos individuos para salvar a otros. Se basa en un principio utilitarista («el mayor bien para el mayor número»). Su uso se justifica solo en las circunstancias más extremas y requiere una cuidadosa consideración, protocolos claros y, si es posible, supervisión ética.

Modelos de Triaje Químicos/Radiológicos (NBQ o CBRN)

• Desafíos Específicos:

Los incidentes con agentes Nucleares, Biológicos o Químicos (NBQ), también conocidos como CBRN (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear), presentan desafíos únicos para el triaje:

• Peligro para los rescatistas: Los propios pacientes pueden ser fuentes de contaminación.

• Necesidad de descontaminación: Es un paso crucial que debe integrarse en el flujo del triaje.

• Síntomas específicos: Algunos agentes causan síntomas que no se ven en traumas convencionales y pueden requerir antídotos o tratamientos especializados.

• Impacto psicológico: Tanto en víctimas como en personal de respuesta.

• Adaptaciones y Modelos:

En lugar de ser sistemas completamente nuevos, suelen ser adaptaciones de modelos existentes (como START, SALT, etc.) que incorporan consideraciones CBRN:

• Identificación temprana de contaminación: ¿Está la víctima contaminada? ¿Requiere descontaminación inmediata?

• Priorización de la descontaminación: Puede basarse en la capacidad de la víctima para deambular (descontaminación masiva para ambulatorios) o en la gravedad de sus síntomas.

• Modificación de parámetros fisiológicos: Algunos agentes (p.ej., neurotóxicos) afectan drásticamente la respiración o el estado mental, lo que puede necesitar ser interpretado de forma diferente.

• Integración con zonas de control: El triaje se realiza a menudo en la transición entre la zona caliente (contaminada) y la zona tibia (descontaminación), o en la zona fría (limpia).

• SALT y Víctimas Contaminadas:

El triaje SALT (Sort-Assess-Lifesaving Interventions-Treat/Transport) es uno de los modelos que ha intentado integrar explícitamente consideraciones para víctimas de incidentes especiales, incluyendo CBRN. Puede incluir pasos o preguntas específicas para identificar la exposición y guiar las acciones iniciales, incluyendo la necesidad de descontaminación y el tipo de PPE requerido por los rescatistas. Por ejemplo, puede haber un paso inicial para diferenciar entre víctimas obviamente contaminadas y no contaminadas, o para evaluar el riesgo de contaminación cruzada.

• Ninguna herramienta universalmente superior:

Esta es una conclusión fundamental en la literatura sobre triaje. La efectividad de un sistema de triaje depende del contexto del incidente (número de víctimas, tipo de lesiones, recursos disponibles), las características de los pacientes (adultos, pediátricos, geriátricos), y el nivel de entrenamiento del personal. Lo que funciona bien en un escenario puede no ser óptimo en otro.

• Metaanálisis de Bazyar et al. (2022):

El metaanálisis «Accuracy of out-of-hospital triage systems in mass casualty incidents: A systematic review and meta-analysis» de Jahangir Bazyar y colaboradores (publicado en la revista Injury en 2022, con trabajos relacionados por el mismo autor alrededor de esas fechas) examinó la precisión de diversos sistemas de triaje prehospitalario. Algunas de sus conclusiones generales suelen ser:

• La precisión global de la mayoría de los sistemas de triaje en el mundo real raramente supera el 90%, y a menudo es inferior.

• Hay una variabilidad considerable en la sensibilidad y especificidad reportadas entre estudios y entre diferentes sistemas de triaje.

• Sistemas como START son los más estudiados y validados, pero esto no implica necesariamente superioridad universal en todos los parámetros o contextos.

• Concluyen a menudo en la necesidad de más investigación de alta calidad y estudios comparativos directos.

• Trade-off entre Sensibilidad y Especificidad:

Este es un concepto crucial:

• Sensibilidad: La capacidad del sistema para identificar correctamente a los pacientes que realmente necesitan atención urgente (verdaderos positivos). Un sistema muy sensible tendrá pocos falsos negativos (pocos pacientes críticos pasarán desapercibidos). Sin embargo, una sensibilidad muy alta puede llevar al sobretriaje (muchos pacientes no tan graves son clasificados como urgentes, lo que sobrecarga los recursos para los verdaderamente críticos).

• Especificidad: La capacidad del sistema para identificar correctamente a los pacientes que no necesitan atención urgente (verdaderos negativos). Un sistema muy específico tendrá pocos falsos positivos (pocas alarmas innecesarias). Sin embargo, una especificidad muy alta puede llevar al subtriaje (pacientes críticos son clasificados incorrectamente como menos urgentes, lo que puede llevar a retrasos en la atención y peores resultados). El «balance» ideal es difícil de alcanzar y puede depender de la filosofía del sistema de emergencias (por ejemplo, algunos prefieren un ligero sobretriaje para no perder pacientes críticos, si los recursos lo permiten).

• Estandarización y Entrenamiento:

Independientemente del sistema de triaje elegido, su estandarización dentro de un servicio o región y el entrenamiento riguroso y continuo del personal son absolutamente críticos. Incluso el mejor sistema de triaje fallará si no se aplica de manera consistente y correcta. El entrenamiento debe incluir simulacros y escenarios prácticos para desarrollar la competencia y la confianza.

Consideraciones Especiales en la Aplicación del Triaje

Comparación en entornos: Militar vs. Civil; urbano vs. rural

• Militar vs. Civil:
  • Militar: «Care under fire» (mitigación de amenaza, torniquetes). Categorías similares, pero puede incluir «return to duty». Mayor entrenamiento y disciplina. Convergencia con algoritmos civiles (SALT, Sieve militarizado). Énfasis en intervenciones tácticas tempranas (TCCC).
• Urbano vs. Rural:
  • Urbano: Mayor disponibilidad de recursos. Enfoque en distribución a hospitales. Transporte más corto («scoop and run» a veces). Importancia de lenguaje común en dispersión de víctimas.
  • Rural: Recursos escasos, distancias largas. Triaje para decidir tratamiento in situ y estabilización prolongada. Necesidad de triaje continuo y dinámico. Métodos simples (START/SHORT) útiles inicialmente. Capacitación comunitaria (CERT) es valiosa.

Consideraciones para países con recursos limitados

• Simplicidad y entrenamiento básico: Métodos como START o SHORT son idóneos (recomendados por OPS/OMS).
• Estandarización nacional: Crucial para coordinación entre agencias.
• Materiales de triaje: Soluciones de bajo costo (tarjetas improvisadas, pulseras, marcadores).
• Sobretriaje vs. Subtriaje en escasez extrema: Buscar equilibrio. Reevaluación médica de rojos antes de envío si es posible.
• Evacuación y transporte limitado: Triaje vital para decidir uso de pocos medios. Considerar distancia.
• Integración comunitaria: Formación en triaje básico para voluntarios y comunidad (ej. Nepal 2015).
• Datos y mejoras: Necesidad de recoger datos para validar y ajustar criterios a la realidad local.

Los principios de triaje son universales, pero su aplicación efectiva depende de adecuarlos a las capacidades del entorno. La elección de un sistema estandarizado, junto con entrenamiento constante y aplicación consistente por todos los intervinientes, es más determinante para salvar vidas que las diferencias menores entre algoritmos. Es fundamental tener un plan bien inculcado para que, incluso en las circunstancias más desafiantes y con recursos limitados, se pueda enfrentar los incidentes con la mayor eficacia posible, maximizando las oportunidades de supervivencia para el mayor número de víctimas.

Tabla 2. Jerarquía basada en el rendimiento

Rango	Método de Triaje	Justificación Principal (basada en los datos del resumen)	% Subtriaje Clave	% Sobretriaje Clave	Sensibilidad/Rendimiento Clave
1	SHORT	Combinación más favorable: alta sensibilidad (91.8%), alta especificidad (97%), bajo subtriaje (8%) y muy bajo sobretriaje (3%). Rápido y simple para primeros intervinientes.	8%	3%	Sensibilidad: 91.8%, Especificidad: 97%
2	NHS Major Incident Triage Tool (MITT)	Destacado por «mayor sensibilidad y tasa reducida de infra-triaje» para intervenciones vitales. Estándar clínico NHS.	Tasa reducida	No especificado	Sensibilidad: 0.76 (para intervenciones vitales)
3	SALT (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport)	Buen acierto global (78.8%-83%), bajo subtriaje general (3.8%-10%), sobretriaje moderado (5%-13.5%). Incluye LSI y es superior a START en comparaciones directas.	3.8% – 10%	5% – 13.5%	Acierto global: 78.8%-83%
4	Ten Second Triage (TST)	Perfil sólido para triaje primario ultrarrápido: subtriaje bajo (4%), sobretriaje aceptable (18%), buena precisión general (78%). Simple y accesible.	4%	18%	Precisión general: 78%
5	CareFlight	Con datos de Garner et al.: excelente especificidad (96%), bajo sobretriaje (4%), buena sensibilidad (82%). (Incertidumbre por datos de Vassallo et al. con menor sensibilidad).	Variable (inferido de Sens.)	~4% (Garner)	Sensibilidad: 82% (Garner) / 44.7% (Vassallo). Especificidad: 92%-96%
6	META (Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado)	Para personal avanzado y triaje secundario, con buena sensibilidad (79.9%) y especificidad (89.9%). (Datos de sobre/subtriaje no directos para esta comparación).	No especificado	No especificado	Sensibilidad: ~79.9%, Especificidad: ~89.9%
7	START (Simple Triage and Rapid Treatment)	Ampliamente utilizado pero con gran variabilidad en rendimiento. Potencial de subtriaje preocupante (hasta 33% en una serie) y sobretriaje alto (hasta 53%). Rendimiento promedio modesto.	~2% – 33%	~12% – 53%	Sensibilidad ~85%, Especificidad 86% (una serie); 55% correctos (otra)
8	Pediatric Triage Tape (PTT)	Específico para pediatría con alta especificidad (99%) y bajo subtriaje (3.5%), pero con sensibilidad muy baja (38%) y sobretriaje alto (39%), limitando su efectividad global.	3.5%	~39%	Sensibilidad: ~38%, Especificidad: ~99%
9	SIEVE (Clásico)	Principal debilidad es su baja sensibilidad (35%-53%), lo que implica un riesgo significativo de subtriaje, a pesar de su alta especificidad.	Alto (implícito por baja Sens.)	5% – 12%	Sensibilidad: 35%-53%, Especificidad: 88%-96%

Propósito del etiquetado en la cadena asistencial y trazabilidad de las víctimas

El proceso de etiquetado de pacientes, también conocido como «tagging», es un componente indisociable y fundamental del triaje prehospitalario, especialmente en incidentes con múltiples víctimas. Su propósito principal es asegurar la continuidad de la atención y permitir la trazabilidad de cada víctima a lo largo de la compleja cadena asistencial que se establece en un IMV.¹⁷ Las etiquetas de triaje cumplen múltiples objetivos cruciales: sirven para identificar de forma única (en la medida de lo posible) a cada paciente; portan un registro de los hallazgos de la evaluación inicial y de las reevaluaciones subsiguientes; indican de manera clara y visible la prioridad asignada para el tratamiento médico y el transporte desde la escena de la emergencia; permiten rastrear el progreso y los cambios en el estado del paciente a medida que se mueve a través de los diferentes niveles de atención; y pueden alertar sobre peligros adicionales asociados a la víctima, como la contaminación química o biológica.⁴³

Un sistema de etiquetado eficaz permite controlar la asistencia global, evitando la duplicación de esfuerzos por parte de diferentes equipos; establece un flujo ordenado de las víctimas hacia las áreas de tratamiento y evacuación; ayuda a controlar la cadena de evacuación, asegurando que los pacientes correctos sean transportados a los destinos apropiados en el orden debido; y, en un sentido más amplio, contribuye al control general de la catástrofe.¹⁴ La trazabilidad, entendida como el conjunto de procedimientos que permiten el registro y seguimiento del recorrido de cada víctima a través de la cadena asistencial, depende críticamente de un sistema de etiquetado robusto y bien implementado.¹⁷

El sistema de etiquetado actúa como el «lenguaje escrito» del triaje en un incidente con múltiples víctimas. Es el medio principal a través del cual se transmite información vital y estandarizada (como la prioridad asignada, las lesiones principales, y los tratamientos ya administrados) entre los diferentes intervinientes y los distintos niveles de atención, desde el punto de impacto hasta el hospital.¹⁷ La capacidad de mantener la trazabilidad de cada paciente depende de un registro consistente y preciso en estas etiquetas.¹⁴ Problemas comunes como la falta de disponibilidad de etiquetas en el momento necesario, la ilegibilidad de la información escrita, o la pérdida de las etiquetas durante el manejo y transporte de las víctimas, son desafíos reconocidos que pueden comprometer seriamente la eficacia del sistema.⁴² El desarrollo de etiquetas que utilizan símbolos universales en lugar de texto (para superar barreras idiomáticas) ⁴⁴ y la inclusión de códigos de barras o chips RFID para facilitar la integración con sistemas de información digitales ⁴⁵ son tendencias que apuntan a la necesidad de mejorar la fiabilidad y eficiencia del etiquetado. Para el paramédico, esto subraya la importancia de ser meticuloso en el llenado correcto y la colocación segura de las etiquetas, comprendiendo que esta etiqueta será, en muchos casos, la principal fuente de información para los equipos que recibirán al paciente posteriormente. La tendencia hacia etiquetas más sofisticadas, como la SMART Tag, sugiere una futura mayor integración con sistemas de gestión de información en emergencias, lo que podría mejorar significativamente la trazabilidad y la coordinación.

Tipos de sistemas: Tarjetas de triaje, cintas de colores

Los sistemas de etiquetado en el campo varían en complejidad, desde simples cintas de colores hasta tarjetas de triaje más elaboradas:

Tarjetas de Triaje (Triaje Tags):

Son el medio más común y a menudo el preferido por los servicios de bomberos, los SEM y las fuerzas armadas para el etiquetado en IMV.⁴⁴ Idealmente, estas tarjetas deben ser altamente visibles, fabricadas con material duradero y resistente a las condiciones adversas de la escena, y deben ofrecer suficiente espacio para registrar la información esencial.⁴² Existen diversos modelos:

METag (Modelo Español de Tarjeta de Triaje): Aunque no se encontró una descripción detallada bajo este nombre exacto en los materiales consultados, se infiere su diseño y uso en conjunto con el método de triaje avanzado META. De forma general, las tarjetas de triaje utilizadas en sistemas avanzados registran: número de identificación de la tarjeta, descripción de las lesiones y constantes vitales, datos de identidad del paciente (si se conocen), tratamientos recibidos en la escena, y la prioridad de triaje asignada según la gravedad.¹⁷

SMART Tag: Es una de las tarjetas de triaje más utilizadas a nivel internacional, empleada en países como Estados Unidos, Reino Unido (incluido el Servicio de Ambulancias de Londres), Australia (Servicio de Ambulancias de Queensland), por el ejército británico y en otras naciones europeas y de Oriente Medio.⁴⁶ Su diseño plegable es innovador, ya que permite recategorizar a un paciente (cambiar su prioridad) de manera que solo se muestre una única prioridad de color a la vez, evitando confusiones. Están fabricadas con materiales resistentes al agua, fluidos corporales, gases y muchos otros productos químicos. Además, suelen incluir un código de barras único para la integración con software de seguimiento de pacientes y ofrecen espacio estructurado para registrar intervenciones.³⁰ Son compatibles con múltiples métodos de triaje como START, SALT y MUCC (Model Uniform Core Criteria).⁴⁶ Para facilitar su visibilidad, especialmente en condiciones de poca luz, los colores son prominentes y a menudo se complementan con números para ayudar a las personas con daltonismo.³⁰

Otras tarjetas genéricas: En el mercado existen diversas tarjetas de triaje que pueden incluir características como perforaciones desprendibles para indicar el nivel de lesión asignado, numeración secuencial para un seguimiento único, y códigos de barras para la gestión de datos.⁴⁵

Cintas de Colores:

Representan un método de etiquetado más simple, diseñado para una identificación visual rápida y eficaz de la urgencia de cada víctima. Cada color de cinta corresponde a un nivel de prioridad preestablecido (generalmente, Negro: fallecido/expectante, Rojo: inmediato, Amarillo: diferido, Verde: menor).⁴⁵ Estas cintas proporcionan una indicación visual clara e inmediata de la gravedad, ayudando a organizar la atención y asegurar que se brinde el nivel correcto de cuidados con prontitud.⁴⁵ A menudo, los kits de cintas de triaje se complementan con lonas de los mismos colores, que se utilizan para delimitar físicamente las áreas de concentración de víctimas según su categoría en el PMA.⁴⁵ Para la fabricación de brazaletes de triaje, se ha sugerido el uso de material Tyvek, debido a sus propiedades: es intransferible (una vez colocado, no se puede quitar y volver a poner fácilmente), puede llevar numeración consecutiva, se puede escribir sobre él con marcador o bolígrafo, es resistente al agua (incluida salada y clorada) y al alcohol y otros antisépticos, es hipoalergénico, fuerte y ligero.²⁶ En el triaje básico, donde la rapidez es primordial, se pueden utilizar cintas de colores o incluso marcadores distintivos directamente sobre la piel o ropa del paciente para indicar la gravedad asignada.¹⁷

La elección entre el uso de cintas de colores y tarjetas de triaje más detalladas a menudo representa un equilibrio necesario entre la rapidez requerida en el triaje primario masivo y la necesidad de registrar información más completa para el triaje secundario y la atención subsecuente. Las cintas de colores son extremadamente simples y rápidas de aplicar, proporcionando una indicación visual inmediata de la prioridad, lo cual es ideal para el primer «barrido» de víctimas en una escena caótica.¹⁷ Por otro lado, las tarjetas de triaje, aunque pueden tardar un poco más en completarse, permiten registrar una cantidad significativamente mayor de información crucial (como lesiones específicas, constantes vitales, tratamientos administrados, etc.).⁸ Esta información detallada es vital para el triaje avanzado que se realiza en el PMA y para la continuidad de la atención en el hospital. Algunos sistemas de respuesta a IMV proponen, de hecho, el uso de cintas de colores durante el triaje básico inicial en la zona de impacto, y la transición a tarjetas de triaje más completas una vez que las víctimas llegan al PMA o son evaluadas por personal con más tiempo y capacidad para documentar.¹⁷ El paramédico debe, por lo tanto, estar preparado para utilizar ambos sistemas, o el sistema que esté estandarizado en su servicio, entendiendo que la herramienta de etiquetado puede variar según la fase del incidente y el nivel de triaje que se esté realizando.

Información esencial para registrar en las etiquetas

Independientemente del tipo de etiqueta utilizada (tarjeta o cinta con capacidad de escritura), hay información esencial que debería registrarse para asegurar una atención adecuada y la trazabilidad:

• Identificación única del paciente/víctima: Si es posible, nombre y apellidos. En su defecto, un número de tarjeta o ficha único asignado en la escena.¹⁷ También sexo y dirección si se conocen.²⁹
• Prioridad de Triaje (Color): Indicación clara del color asignado (Rojo, Amarillo, Verde, Negro/Blanco).¹
• Lesiones principales padecidas: Breve descripción de las lesiones más significativas. Algunas tarjetas incluyen una silueta corporal para marcar las zonas afectadas.⁸
• Constantes vitales clave: Si se han tomado, registrar los valores de pulso, respiración, PAS, etc..⁸
• Tratamientos administrados en la escena: Medicamentos (dosis, vía, hora), fluidoterapia, tipo de vendaje, inmovilizaciones, etc..⁸
• Hora de aplicación de torniquete: Si se ha colocado un torniquete, es vital registrar la hora de aplicación.⁴²
• Nombre o identificación del rescatador/paramédico que realizó el triaje: Para fines de responsabilidad y seguimiento.²⁹
• Indicador de contaminación: Especialmente relevante en incidentes NBQR (Nuclear, Biológico, Químico, Radiológico). Una marca distintiva, como una franja violeta, puede alertar sobre este riesgo.⁸
• Hospital de destino: Si ya ha sido asignado.⁸
• Hora del triaje: Para contextualizar la evaluación.

Las tarjetas más avanzadas, como la SMART Tag, disponen de campos estructurados para facilitar el registro ordenado de esta información y de las intervenciones realizadas.⁴⁶

A continuación, se presenta una tabla que resume la información clave que idealmente debería registrarse en una etiqueta de triaje de campo:

Tabla 3: Información Clave a Registrar en Etiquetas de Triaje de Campo

Campo de Información	Importancia/Propósito	Ejemplo
Nº de Identificación Único (Tarjeta/Paciente)	Permite el seguimiento individualizado y la trazabilidad; evita confusiones.	«Víctima #12», «Tarjeta #0056»
Categoría de Triaje (Color)	Indica la prioridad de atención y evacuación; comunicación visual rápida.	ROJO (Prioridad I)
Hora del Triaje	Contextualiza la evaluación; importante para reevaluaciones y seguimiento de la evolución.	14:35 hrs
Principales Lesiones/Problemas Identificados	Informa sobre la naturaleza de las heridas/condición médica para guiar el tratamiento.	«Fx abierta fémur izq.», «Trauma torácico, disnea», «Quemadura 2º cara»
Constantes Vitales Clave (si tomadas y relevantes)	Proporciona datos objetivos sobre el estado fisiológico; ayuda en la reevaluación.	FR: 36 rpm, Pulso: 130 lpm, Relleno Capilar: 3 seg
Intervenciones Realizadas en Escena	Evita duplicación de tratamientos; informa sobre los cuidados ya iniciados.	«Vía aérea abierta», «Torniquete MSI 14:30», «Vendaje compresivo pierna D»
Nombre/Identificación del Triajeador/Rescatador	Responsabilidad; permite consultas posteriores si es necesario.	«Paramédico J. Pérez, Unidad 15»
Alertas Especiales (ej. Contaminación, Alergias)	Advierte sobre riesgos para el personal o necesidades especiales del paciente.	«CONTAMINADO – Químico X», «Alergia Penicilina»

Implementación Práctica y Consideraciones Logísticas

La implementación efectiva del etiquetado en el campo requiere atención a varios aspectos prácticos:

• Principio fundamental: Se debe etiquetar a la víctima y LUEGO tratarla (o simultáneamente si la intervención es muy breve y crítica), pero idealmente, ninguna víctima debe ser evacuada de la zona de impacto o del PMA sin haber sido clasificada y etiquetada correctamente.⁸ Existen excepciones en casos de oscuridad extrema, condiciones meteorológicas muy adversas o riesgo inminente para el rescatador o la víctima, donde la evacuación a una zona segura puede preceder al etiquetado detallado.²⁰
• Colocación de la etiqueta: Las tarjetas o cintas deben estar bien sujetas a la víctima, preferiblemente en una muñeca o un tobillo, para evitar su pérdida. Nunca deben atarse a la ropa o al calzado, ya que estos podrían ser retirados.⁴² La etiqueta debe ser claramente visible para el personal que atenderá posteriormente al paciente.¹⁸
• Lectura de la etiqueta: Algunos diseños de tarjetas de triaje con múltiples colores desprendibles están pensados para que el color que quede visible en la parte inferior sea el que indique la prioridad actual del paciente.²⁹
• Material de las etiquetas: Deben ser resistentes al agua, sangre, fluidos corporales y, en algunos casos, a productos químicos, para asegurar que la información permanezca legible a pesar de las condiciones de la escena.⁴⁴
• Disponibilidad: Uno de los inconvenientes prácticos es que las tarjetas de triaje pueden no estar disponibles en la cantidad necesaria en el momento y lugar del incidente, especialmente en eventos inesperados o de gran magnitud.⁴²
• Alternativa en ausencia de tarjetas: Si no se dispone de tarjetas de triaje, se puede recurrir a marcar a los pacientes directamente sobre la piel (ej. en la frente) con rotuladores indelebles, utilizando un código simple (por ejemplo, una «X» para lesionados menores o fallecidos, dos «XX» para lesiones severas cuyo tratamiento puede aplazarse, y tres «XXX» para lesiones severas que requieren tratamiento inmediato).⁴²
• Registro colectivo: Las tarjetas de triaje desempeñan un papel en la consolidación del registro colectivo de lesionados. Al final de la fase de emergencia, o a medida que los pacientes son trasladados, las tarjetas (o copias de ellas) pueden ser recogidas para verificar y complementar el censo de víctimas que cada unidad o puesto de mando debe mantener.⁸ Es importante recordar que la tarjeta de triaje de campo no reemplaza la historia clínica hospitalaria, sino que es un documento prehospitalario transitorio.⁸

La resistencia de los materiales de etiquetado (frente al agua, fluidos corporales, condiciones climáticas adversas, e incluso productos químicos en ciertos escenarios) y su correcta y segura fijación al paciente son aspectos prácticos de enorme importancia que, aunque puedan parecer menores, a menudo se subestiman. Si estos elementos fallan – si la tinta se corre, la tarjeta se desintegra o se desprende del paciente – la eficacia de todo el sistema de triaje puede verse gravemente comprometida, ya que se pierde información vital para la continuidad de la atención.⁴² La recomendación de atar las etiquetas firmemente a la muñeca o al tobillo, y no a la ropa que podría ser cortada o removida ⁴², busca precisamente evitar estas pérdidas de información. En un IMV, los pacientes pueden estar expuestos a múltiples factores ambientales, fluidos corporales, o incluso pueden requerir procesos de descontaminación, lo que exige que las etiquetas sean robustas y capaces de soportar estas condiciones. Por lo tanto, además de la correcta clasificación de la víctima, el paramédico debe prestar una atención considerable a la calidad del material de etiquetado que utiliza y a su correcta y segura colocación, para asegurar que la información vital que contiene persista a través de toda la cadena de atención hasta el centro hospitalario.

Limitaciones, desafíos y controversias en el triaje prehospitalario

A pesar de ser una herramienta indispensable, el triaje prehospitalario no está exento de limitaciones, desafíos en su aplicación y ciertas controversias. Es crucial que el paramédico conozca estas dificultades para poder anticiparlas y mitigar su impacto en la medida de lo posible.

Sobretriaje (Overtriaje) y Subtriaje (Undertriaje)

Estos dos conceptos representan los errores más comunes en la clasificación del triaje:

Definiciones:

• Sobretriaje (o supratriaje): Ocurre cuando un paciente es clasificado en una categoría de gravedad superior a la que realmente le corresponde según su estado clínico y pronóstico.¹² Esto puede llevar a una sobreutilización de recursos limitados (como transporte prioritario, atención por equipos especializados o ingreso en áreas de críticos) en pacientes que no los necesitaban de forma tan urgente.⁴⁷
• Subtriaje (o infratriaje): Se produce cuando un paciente es clasificado en una categoría de gravedad inferior a la que debería tener.¹² Este es un problema médico potencialmente grave, ya que puede resultar en un retraso en la atención crítica necesaria, lo que a su vez puede conducir a un empeoramiento del estado del paciente, secuelas mayores o incluso una muerte evitable.⁴⁷

Causas: Los errores de sobretriaje y subtriaje pueden deberse a múltiples factores, incluyendo la falta de experiencia o formación del personal que realiza el triaje, la información limitada disponible en la escena, la presión del tiempo inherente a un IMV, las limitaciones propias del método de triaje utilizado (algunos son más propensos a ciertos errores que otros), y las condiciones particulares del paciente (por ejemplo, un paciente en shock compensado puede parecer menos grave de lo que realmente está).

Consecuencias: El sobretriaje, si es masivo, puede llevar al agotamiento prematuro de recursos críticos (ambulancias, personal especializado, camas en áreas de trauma o UCI) que serían necesarios para pacientes verdaderamente graves. Puede contribuir al colapso de los hospitales con un flujo excesivo de víctimas no graves, lo que paradójicamente podría aumentar la mortalidad global del incidente al desviar la atención de los más necesitados.¹²

El subtriaje tiene consecuencias directas sobre el paciente mal clasificado, pudiendo ocasionar un retraso en la recepción de tratamientos vitales, un aumento de la morbilidad (complicaciones, secuelas a largo plazo) y, en el peor de los casos, la mortalidad.⁴⁷

Estrategias de Mitigación: Para minimizar estos errores, se recurre a varias estrategias: una capacitación rigurosa y continua del personal en los métodos de triaje; el uso de métodos de triaje validados y estandarizados; la implementación de la reevaluación continua de los pacientes en los diferentes puntos de la cadena asistencial; el establecimiento de protocolos claros de actuación; y la revisión sistemática de casos y la implementación de procesos de mejora continua basados en los resultados.¹⁷ Idealmente, los sistemas de emergencia deberían establecer y monitorizar tasas aceptables de subtriaje (por ejemplo, el Colegio Americano de Cirujanos sugiere un objetivo de subtriaje <5%, aunque algunos apuntan a <1% si se define por muertes potencialmente prevenibles) y sobretriaje (que puede ser más tolerado, hasta un 25-50% en algunos sistemas, para minimizar el subtriaje).⁴⁷

Ejemplos de la vida real: En los atentados de Londres del 7 de julio de 2005, se reportó una tasa de sobretriaje general del 64%. Curiosamente, cuando el triaje fue realizado por personal paramédico, la tasa de sobretriaje fue del 82%, mientras que cuando fue realizado por personal médico, fue del 33%, lo que sugiere un impacto del nivel de formación o experiencia.¹² En el tiroteo de Virginia Tech en 2007, se registró una tasa de sobretriaje del 69% (utilizando el Injury Severity Score – ISS hospitalario como referencia) y una tasa de infratriaje del 4%, atribuida a un paciente clasificado como amarillo cuya gravedad posterior se constató debido a un sangrado retroperitoneal.¹²

El dilema del sobretriaje versus el subtriaje representa un equilibrio constante y, en muchos sentidos, inevitable en la práctica del triaje prehospitalario. Si bien el ideal es minimizar ambos tipos de error, en la realidad operativa, muchos sistemas y profesionales tienden a tolerar un cierto grado de sobretriaje como una medida de seguridad para evitar el subtriaje, cuyas consecuencias para el paciente individual son generalmente más directas y graves.⁴⁷ El objetivo primordial es proteger al paciente grave de un retraso en la atención.¹² Esta tendencia a «pecar de precavido», clasificando a un paciente en una categoría de mayor gravedad en caso de duda, es una respuesta humana comprensible y a menudo una política sistémica implícita o explícita para proteger contra el peor resultado individual (una muerte o discapacidad prevenible). Sin embargo, esto tiene un costo a nivel de sistema en términos de utilización de recursos. El paramédico debe ser plenamente consciente de esta tensión. Aunque el objetivo es la máxima precisión, en situaciones de gran incertidumbre y alto riesgo, una ligera inclinación hacia el sobretriaje (especialmente durante el triaje primario y masivo) puede considerarse una estrategia más segura que arriesgar un subtriaje, siempre y cuando se asegure un sistema robusto de reevaluación rápida en los siguientes eslabones de la cadena asistencial.

Desafíos en poblaciones especiales

La aplicación de los métodos de triaje estándar presenta desafíos particulares cuando se trata de poblaciones especiales, como niños y ancianos:

Población pediátrica:

• Los protocolos de triaje desarrollados para adultos a menudo no funcionan bien en niños, ya que estos son fisiológica y psicológicamente más vulnerables en situaciones de desastre o trauma.³⁹
  • Existen diferencias fisiológicas y anatómicas significativas: los niños tienen una mayor relación superficie corporal/masa (lo que los predispone a la hipotermia y a una mayor absorción de toxinas por contacto), una cabeza proporcionalmente más grande (mayor riesgo de trauma craneoencefálico), y una vía aérea con características distintas que pueden dificultar su manejo.³⁹
  • Sus habilidades de comunicación son limitadas, especialmente en las primeras etapas del desarrollo, lo que dificulta la evaluación de síntomas como el dolor o la respuesta a órdenes.³⁹
  • Aunque existen adaptaciones como el JumpSTART para el método START, su aplicación consistente y correcta sigue siendo un desafío y requiere formación específica.
  • Estudios sobre el Manchester Triaje System (MTS) han mostrado que este puede tener un peor rendimiento en la población pediátrica en comparación con los adultos.¹⁹
  • En el triaje pediátrico, a menudo se observa que la categoría de Nivel I (máxima urgencia) se concentra en los niños de menor edad, y que, para un mismo nivel de urgencia asignado, los niños pueden presentar una menor complejidad general que los adultos.¹⁶

Población geriátrica:

• Al igual que en pediatría, el MTS ha demostrado un peor rendimiento en pacientes mayores de 65 años.¹⁹
  • Los ancianos presentan con frecuencia una mayor complejidad debido a la presencia de comorbilidades múltiples, una respuesta fisiológica atenuada o atípica al trauma o a la enfermedad aguda (lo que puede enmascarar la gravedad real), y una menor reserva fisiológica.
  • La edad por sí misma como factor pronóstico en trauma es un tema en el que no existe unanimidad en la literatura.¹⁷
• Pacientes con Barreras de Comunicación: (Implícito en la necesidad de evaluar estado mental o seguir órdenes). Pacientes que no hablan el idioma local, con discapacidades auditivas o del habla, o con alteraciones cognitivas previas, pueden ser difíciles de evaluar correctamente utilizando criterios que dependen de la comunicación verbal.
• Pacientes con Problemas de Salud Mental Preexistentes o en Crisis Psicológicas Agudas: Estas condiciones pueden complicar significativamente la evaluación del triaje, ya que los síntomas pueden solaparse con condiciones médicas o la agitación puede ser interpretada erróneamente. Es importante recordar que la agitación puede ser un signo de hipoxia u otra patología orgánica subyacente y no solo una respuesta psicológica.¹⁸

El desafío de realizar un triaje adecuado en poblaciones especiales va más allá de simplemente ajustar algunos parámetros fisiológicos en un algoritmo. Implica un reconocimiento profundo de las diferentes formas en que estas poblaciones presentan las enfermedades y los traumas, la habilidad para superar barreras de comunicación, y la consideración de aspectos éticos particulares (como la fragilidad en los ancianos o la total dependencia de los cuidadores en el caso de los niños pequeños). Estos grupos pueden no encajar nítidamente en los algoritmos de triaje estándar, lo que requiere un mayor grado de juicio clínico por parte del paramédico y, cuando estén disponibles, el uso de herramientas o adaptaciones específicas como el JumpSTART. El paramédico necesita formación específica en el triaje de estas poblaciones especiales y debe mantener un alto índice de sospecha, ya que los signos de gravedad pueden ser más sutiles o atípicos, y las herramientas de triaje estándar pueden ser menos precisas.

Confiabilidad interobservador y la importancia de la capacitación estandarizada

La confiabilidad interobservador, es decir, el grado de acuerdo en la clasificación de triaje asignada a un mismo paciente por diferentes evaluadores, es un factor crucial para la consistencia y la calidad del proceso de triaje.⁷ Si diferentes paramédicos clasifican al mismo paciente de manera distinta, se introduce una variabilidad que puede afectar negativamente la priorización y la asignación de recursos.

• Se ha observado que los sistemas de triaje estructurados de 5 niveles son generalmente más reproducibles y válidos que los sistemas más antiguos de 3 niveles.⁷
• Por ejemplo, el sistema CTAS (Canadiense) ha demostrado tener una buena a excelente reproducibilidad interobservador, con valores de índice Kappa que oscilan entre 0.68 y 0.89.⁴⁹ (El índice Kappa es una medida estadística del acuerdo interobservador que corrige el acuerdo debido al azar).
• La capacitación constante, estandarizada y de alta calidad del personal que realiza el triaje es absolutamente esencial para mejorar la fiabilidad, optimizar la toma de decisiones y aumentar la seguridad percibida por los profesionales al realizar esta tarea compleja.¹¹
• La ausencia de criterios claros y bien internalizados por parte de los primeros intervinientes es una de las principales causas de dificultad y errores en la clasificación inicial.⁴²

Factores ambientales y situacionales que dificultan el triaje

El entorno de un IMV es inherentemente hostil para la práctica médica y puede dificultar enormemente la tarea del triaje:

• Factores del incidente: La improvisación forzada por la naturaleza inesperada del evento, el dramatismo y el impacto emocional de la escena, la rapidez con la que se debe establecer la respuesta.⁴²
• Condiciones ambientales: La oscuridad, la lluvia, las temperaturas extremas (frío o calor), el terreno irregular o peligroso, la presencia de humo o sustancias tóxicas.²⁰
• Logística y recursos: La ausencia inicial de un puesto de carga de ambulancias organizado, la falta de protocolos asistenciales específicos para el evento o su desconocimiento, las dificultades para la documentación adecuada en medio del caos, la necesidad eventual de equipos pesados para rescate o acceso.⁴²
• Acceso y seguridad: Accesos difíciles a las víctimas, riesgos persistentes en la escena (ej. estructuras inestables, riesgo de nuevas explosiones, perpetrador activo).⁴²
• Gestión y organización: La falta de una estrategia general clara para el manejo del incidente en sus fases iniciales, la escasez de personal cualificado, o un espacio físico insuficiente para establecer las áreas de triaje y tratamiento.⁴²
• Recogida de datos: El caos inherente a los IMV hace que la recopilación sistemática y precisa de datos prehospitalarios sea extremadamente difícil, lo que a su vez complica la investigación y la mejora de los sistemas.¹²

A continuación, se presenta una tabla que resume algunas de las limitaciones y desafíos más comunes en los sistemas de triaje prehospitalario:

Tabla 4: Resumen de limitaciones y desafíos comunes en sistemas de triaje prehospitalario

Desafío/Limitación	Descripción	Impacto Potencial	Estrategias de Mitigación Sugeridas
Sobretriaje	Clasificar a un paciente como más grave de lo que realmente está.47	Agotamiento de recursos, colapso hospitalario, posible aumento de mortalidad global.12	Capacitación, métodos validados, reevaluación continua, auditoría de tasas de sobretriaje.47
Subtriaje	Clasificar a un paciente como menos grave de lo que realmente está.47	Retraso en atención crítica, aumento de morbilidad/mortalidad, muertes evitables.47	Minimizar al máximo (<1-5%), capacitación rigurosa, reevaluación, protocolos que tiendan a la seguridad.47
Precisión del método (ej. START)	Algunos métodos pueden tener limitaciones inherentes en su capacidad para identificar correctamente todos los casos graves o leves.12	Errores de clasificación, impacto en la asignación de recursos y resultados de los pacientes.	Uso del método más validado y apropiado para el contexto, complementación con juicio clínico, reevaluación.40
Aplicación en pediátricos	Diferencias fisiológicas y de comunicación hacen que los algoritmos de adultos sean menos precisos o inapropiados.19	Sub o sobretriaje de niños, resultados adversos.	Uso de herramientas pediátricas específicas (ej. JumpSTART), formación especializada en triaje pediátrico.39
Aplicación en geriátricos	Comorbilidades y respuesta fisiológica alterada pueden enmascarar la gravedad; los métodos estándar pueden tener peor rendimiento.19	Sub o sobretriaje de ancianos, dificultad en la predicción pronóstica.	Alto índice de sospecha, consideración de la fragilidad y comorbilidades, formación en triaje geriátrico.
Confiabilidad interobservador	Variabilidad en la clasificación del mismo paciente por diferentes evaluadores.7	Inconsistencia en la priorización, asignación de recursos subóptima.	Capacitación estandarizada y regular, uso de algoritmos claros, simulacros, auditorías de concordancia.11
Factores Ambientales/Situacionales	Condiciones de la escena (oscuridad, clima, caos, peligros) que dificultan la evaluación y aplicación del triaje.20	Errores de triaje, retrasos, riesgo para el personal y las víctimas.	Planificación de IMV, entrenamiento en entornos simulados difíciles, equipamiento adecuado (iluminación, protección), liderazgo en escena.42
Recogida de datos en IMV	Dificultad para obtener datos precisos y completos en el caos de un IMV, lo que limita la investigación y mejora de sistemas.12	Falta de evidencia para mejorar protocolos, dificultad para análisis post-incidente.	Uso de tarjetas de triaje bien diseñadas, sistemas de registro simplificados para IMV, tecnología (GPS, software específico) si es posible.12

Palabras finales: el triage es mucho más que una etiqueta

Hablar de triaje en incidentes con múltiples víctimas no es simplemente discutir sobre métodos. Es reconocer que cada sistema de clasificación es apenas una pieza dentro de una estructura mucho más compleja, que incluye entrenamiento, planificación, liderazgo y realidad operativa. No hay un método único que funcione para todos los escenarios, porque ningún evento es igual a otro. El contexto —urbano o rural, recursos disponibles, capacidad hospitalaria, entrenamiento del personal, vulnerabilidad del sistema— siempre cambia, y con él, cambian también las decisiones.

El error más frecuente es reducir el triaje a una herramienta estática. Pero el triaje es una estrategia dinámica que solo funciona si todo el sistema está alineado: personal capacitado, protocolos validados, simulaciones constantes y tecnología que permita comunicar, coordinar y registrar. No importa qué sistema se elija —START, MITT, TST, SHORT, CareFlight— si no hay entrenamiento real, repetido y contextualizado.

Incluso los países con sistemas robustos han visto colapsar su capacidad de respuesta, como sucedió con el huracán Katrina. Porque los desastres, por definición, rebasan la capacidad instalada, y nos obligan a improvisar. Pero improvisar sobre un terreno bien entrenado no es lo mismo que improvisar desde la ignorancia.

Ante estos dilemas, la solución ética no siempre es cómoda, pero sí es clara:

• Se prioriza a quien puede sobrevivir.
• Se actúa con justicia, sin discriminación.
• Se asignan recursos con proporcionalidad.
• Y se documenta cada decisión, para aprender y responder mejor la próxima vez.

No se trata de si va a ocurrir un evento con múltiples víctimas, sino de cuándo. Y cuando ocurra, lo único que nos salvará del caos será el entrenamiento, la planificación y la claridad para actuar. No se trata de protocolos en papel, se trata de sistemas vivos, entrenados, y capaces de operar incluso en el peor escenario.

La invitación final es esta: no esperes el desastre para prepararte. Porque si esperas, ya llegaste tarde.

Referencias

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2. [Documento sobre triaje y emergencias] [Internet]. Repositorio de la Universidad Militar Nueva Granada. Disponible en: https://repository.umng.edu.co/bitstreams/cf132523-9fcd-4a3d-a414-6aa39c186221/download
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