ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS GUIAS DE SOPORTE VITAL AVANZADO PARA ADULTOS (ACLS) 2025: ILCOR, AHA y ERC

Objetivo y metodología del análisis comparativo

El propósito de esta revisión es proporcionar un contraste riguroso y exhaustivo de las directrices de Soporte Vital Avanzado para Adultos (ALS) emitidas en 2025 por el Comité de Enlace Internacional sobre Resucitación (ILCOR), la American Heart Association (AHA) y el European Resuscitation Council (ERC). El análisis se centra en las áreas críticas de intervención en el paro cardíaco: desfibrilación, farmacología, manejo avanzado de la vía aérea y monitoreo fisiológico, con especial atención a las actualizaciones introducidas en esta edición y las posibles divergencias operacionales entre las organizaciones.

Las guías de AHA y ERC se fundamentan en el Consenso en Ciencia con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) generado por ILCOR. Este marco metodológico asegura que la ciencia básica sea uniforme, pero las divergencias entre AHA y ERC surgen de la adaptación operacional, la consideración de factores como los sistemas de emergencia locales, los recursos disponibles, el costo-efectividad y la cultura clínica específica de cada región. La coexistencia de actualizaciones para 2025 por parte de AHA, ERC e ILCOR subraya un periodo de rápida evolución en la ciencia del ALS, impulsada por la publicación de nuevos ensayos controlados aleatorizados (RCTs) en ámbitos como el acceso vascular, la farmacología de vasopresores y las estrategias de desfibrilación en casos de arritmias refractarias.

Fundamentos de ILCOR (CoSTR ALS 2025) y su influencia

ILCOR, a través de su Grupo de Trabajo de ALS, establece el consenso científico global mediante un proceso de revisión continua de la evidencia. Este proceso incluye Revisiones Sistemáticas (SysRevs), Revisiones de Alcance (ScopRevs) y Actualizaciones de Evidencia (EvUps), lo que permite a ILCOR no solo generar recomendaciones de tratamiento (TR) y declaraciones de buenas prácticas (GPS), sino también identificar «Lagunas de Conocimiento» (Knowledge Gaps) prioritarias para la investigación futura.

Las recomendaciones de ILCOR se evalúan utilizando el sistema GRADE, que asigna una fuerza de recomendación (fuerte o débil) y una certeza de la evidencia (alta, moderada, baja o muy baja). Este enfoque es adoptado por AHA, que utiliza un sistema de Clasificación de Recomendación (COR) y Nivel de Evidencia (LOE) similar. La inclusión por parte de ILCOR de sus «Recomendaciones de Tratamiento Anteriores» junto con las actualizaciones de 2025 facilita el análisis de la trayectoria de la evidencia. Esto es crucial para entender las tendencias, como el escepticismo continuado hacia la RCP mecánica o el cambio en la priorización del acceso vascular, mostrando cómo la nueva ciencia ha modificado el abordaje clínico.

Estrategia de descargas y selección de la energia

El consenso fundamental en la desfibrilación de adultos es que los desfibriladores (con formas de onda bifásicas o monofásicas) están recomendados para tratar taquiarritmias que requieren descarga, como la fibrilación ventricular (FV) o la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Se prefiere el uso de formas de onda bifásicas sobre las monofásicas.

Respecto a la secuencia de choques, la estrategia de choque único es preferida a los choques apilados (stacked shocks) para la desfibrilación en pacientes con paro cardíaco. Esta preferencia se basa en la necesidad de minimizar las interrupciones de la RCP, lo que ha demostrado mejorar los resultados. La interrupción de las compresiones torácicas para un choque debe ser inferior a 5 segundos.

En cuanto a la energía, la AHA recomienda basar la selección de niveles de energía para choques subsiguientes en las instrucciones del fabricante (COR 2a, LOE C-LD). Si el choque inicial falla y el desfibrilador es capaz, se puede considerar aumentar la energía para el segundo y subsiguientes choques (COR 2b, LOE B-R). El ERC complementa esto recomendando que, en caso de desconocerse la configuración de energía del desfibrilador para un paciente adulto, se utilice la dosis máxima disponible para todos los choques.

Manejo de la fibrilación ventricular (FV) refractaria

El manejo de la Fibrilación Ventricular (FV) Refractaria (o Taquicardia Ventricular Sin Pulso persistente) se erige como uno de los mayores desafíos y focos de incertidumbre dentro de los protocolos de Soporte Vital Avanzado (SVA), tal como lo reflejan las guías ALS 2025. Esta condición, que conlleva un pronóstico sombrío, exige una reevaluación constante de cada paso terapéutico.

Las principales organizaciones de reanimación definen la refractariedad basándose en la persistencia del ritmo a pesar de la terapia eléctrica estándar. La American Heart Association (AHA) prefiere el término «FV/TVSP Persistente» para describir el ritmo que se mantiene tras la aplicación de tres choques consecutivos con la energía máxima recomendada. De manera similar, el European Resuscitation Council (ERC) utiliza la definición clásica de «FV Refractaria» cuando esta persiste ininterrumpidamente después de esos mismos tres intentos de desfibrilación de alta energía.

Un punto crítico: La falsa refractariedad

Sin embargo, el mero hecho de que el corazón no responda a tres choques no siempre implica una refractariedad farmacológica o fisiológica genuina. Es aquí donde emerge una preocupación crucial: una porción significativa de estas supuestas fallas terapéuticas podría deberse a una «falsa refractariedad», producto de una técnica de desfibrilación deficiente.

El personal asistencial debe ser riguroso y autocrítico, reconociendo que el fracaso puede originarse en errores iatrogénicos: una técnica dudosa de desfibrilación, el mal uso o colocación inadecuada de las palas o parches, o un uso inapropiado del gel conductor que incrementa la impedancia transtorácica. Por esta razón, la respuesta inmediata y primordial ante la FV que persiste tras el primer choque debe ser una corrección exhaustiva e inmediata de la técnica de aplicación, asegurando una entrega óptima y completa de la energía eléctrica al

DSD y Cambio de Vector: La Respuesta a la FV Refractaria

La divergencia operacional entre los principales organismos rectores subraya la naturaleza experimental de estas terapias.

Posturas de las Guías Globales

La American Heart Association (AHA) mantiene una postura de cautela científica. Su posición es que la utilidad del Cambio de Vector (VC) y de la Desfibrilación Secuencial Doble (DSD) aún no ha sido establecida para el tratamiento rutinario de la FV refractaria (clasificación COR 2b, LOE B-R). Esta reserva se justifica en la necesidad de obtener más investigación que diferencie si la falla se debe a una ineficacia del choque en sí o a la simple recurrencia del ritmo, que requeriría prioritariamente estabilización farmacológica.

Por su parte, el European Resuscitation Council (ERC) adopta una restricción operacional. El ERC sugiere considerar un cambio de vector de desfibrilación (por ejemplo, a la posición ántero-posterior) después de tres choques inefectivos, un ajuste técnico que es menos complejo. Sin embargo, se muestra categórico al no recomendar el uso rutinario del DSD fuera de un entorno de investigación. Esta postura se debe a los desafíos logísticos y prácticos que implica la sincronización precisa de dos desfibriladores, priorizando la viabilidad, la seguridad y la estandarización sobre una intervención con evidencia limitada.

En el centro de ambas posturas se encuentra el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). Su Consenso Internacional (CoSTR 2023) ofreció una base de evidencia de baja certeza, sugiriendo que tanto DSD como VC «pueden ser considerados» para adultos con FV/TVSP persistente después de tres descargas (DSD con recomendación débil y certeza baja; VC con recomendación débil y certeza muy baja).

Razón fundamental: La física y fisiología del choque eléctrico

La adopción de DSD y VC se fundamenta en principios bioeléctricos que buscan superar tres barreras principales que causan la refractariedad: la impedancia, la anisotropía y la naturaleza del tejido fibrilando.

El Fenómeno de la impedancia y la anisotropía (VC)

Al modificar la posición de los parches (típicamente de ántero-lateral a ántero-posterior), ataca directamente la impedancia transtorácica, que es la resistencia que encuentra la corriente eléctrica al pasar a través del tórax. Al elegir un nuevo vector, se busca un camino que:

Reduzca la Impedancia: Un vector diferente puede evitar áreas de alta resistencia (como la parrilla costal o grandes pulmones), permitiendo que más energía efectiva alcance el corazón.
Superar la Anisotropía Miocárdica: El tejido miocárdico es anisotrópico, lo que significa que la corriente fluye mucho más fácilmente a lo largo de las fibras musculares que a través de ellas. Al rotar el vector, se garantiza que la nueva descarga impacte y despolarice aquellas masas de miocardio crítico que el vector inicial no pudo alcanzar debido a su orientación geométrica.

La teoría del cebado o «Priming» (DSD)

La Desfibrilación Secuencial Doble (DSD) postula que la administración de dos choques consecutivos e inmediatos funciona como un cebado (priming).

Efecto de Cebado: La primera descarga, aunque fallida en terminar la FV, no es inútil. Se teoriza que esta descarga «aturde» (stuns) o despolariza parcialmente una porción de las células miocárdicas, reduciendo temporalmente el umbral de desfibrilación del tejido.
Eficacia Aumentada: La segunda descarga, aplicada inmediatamente después y a menudo desde un vector diferente, llega a un corazón que ha sido «cebado», encontrando una resistencia menor o una mayor susceptibilidad a la despolarización. Este mecanismo permite que el campo eléctrico resultante sea más eficaz para extinguir las ondas de reentrada que perpetúan la FV.
Doble Campo Eléctrico: Además del cebado, el uso de dos juegos de parches en planos perpendiculares (e.g., ántero-lateral y bi-axilar o ántero-posterior) crea un campo eléctrico complejo y más grande, asegurando que el corazón quede completamente inmerso en un campo de densidad de corriente suficiente para la terminación de la arritmia, superando así la limitación de un único eje.

La evidencia más reciente, especialmente proveniente de estudios como el ensayo clínico aleatorizado DOSE VF, ha sugerido mejores tasas de supervivencia al alta hospitalaria con DSD o VC en comparación con la desfibrilación estándar, aunque el debate sobre la estandarización y la viabilidad fuera de los sistemas de emergencia altamente entrenados persiste.

Acceso vascular: IV vs. IO

La obtención de acceso vascular oportuno es fundamental para la administración de fármacos en el paro cardíaco.

AHA (Prioridad IV): La AHA establece que se recomienda intentar primero el acceso intravenoso (IV) para la administración de fármacos (COR 1, LOE A). El acceso intraóseo (IO) es una alternativa razonable si el acceso IV no es factible o se retrasa (COR 2a, LOE C-LD).

ERC (Umbral Cuantitativo): El ERC adopta un enfoque más operativo: se debe intentar el acceso IV primero, y si el acceso IV no se puede lograr rápidamente en dos intentos, es razonable considerar el acceso IO como una alternativa.

Base de la Evidencia ILCOR (ROSC Sostenido): Las revisiones de ILCOR 2025, basadas en RCTs recientes, confirmaron que no se encontró un beneficio significativo en la supervivencia o el resultado neurológico favorable para la estrategia IO-primero. De hecho, la evidencia sugiere que el uso inicial de IO puede estar asociado con menores probabilidades de lograr un ROSC sostenido (Odds Ratio 0.89; 95% CI, 0.80-0.99).

La directriz de ERC, al establecer un límite de «dos intentos» para el acceso IV, traduce la evidencia de ILCOR en un umbral práctico. Esto busca evitar el daño potencial de intentar repetidamente el acceso IV, lo cual retrasaría la administración farmacológica, al tiempo que mitiga el riesgo observado de peores resultados con una estrategia IO de primera línea.

Vía traqueal

Si bien históricamente la administración de medicamentos a través del tubo endotraqueal (ET) fue una vía de rescate aceptada cuando no se lograba el acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO), esta práctica ha sido esencialmente proscrita en las guías más recientes de Soporte Vital Avanzado (SVA), incluyendo las de la AHA y el ERC.

La principal razón para esta eliminación es la farmacocinética impredecible e ineficaz de la ruta intratraqueal. La absorción de los medicamentos a través de la mucosa traqueobronquial es muy variable y se traduce en concentraciones plasmáticas sustancialmente más bajas que las obtenidas por las vías IV o IO, incluso cuando se utilizan dosis de 2 a 10 veces superiores a la dosis intravenosa habitual. Esto resulta en efectos farmacológicos impredecibles que no garantizan la concentración terapéutica necesaria para optimizar la perfusión coronaria (PPC) y aumentar la probabilidad de Retorno a la Circulación Espontánea (ROSC). Además, la instilación de medicamentos a través del tubo ET, especialmente sustancias como la adrenalina, puede causar daño en la mucosa y los alvéolos y puede interferir con una ventilación efectiva. Por lo tanto, ante la falla del acceso IV, las guías actuales (AHA/ERC/ILCOR) dictan que el acceso intraóseo (IO) es la única alternativa razonable y preferida para garantizar una administración rápida y fiable de los fármacos.

Vasopresores: Epinefrina (Adrenalina)

La Epinefrina (Adrenalina) sigue siendo, según las guías formales de ILCOR, AHA y ERC, el vasopresor de elección en el paro cardíaco, manteniendo una sólida recomendación de uso (AHA: COR 1, LOE B-R). No obstante, es imperativo reconocer que este consenso formal se enfrenta a una creciente controversia clínica y científica respecto a sus resultados a largo plazo.

La controversia central: Pronóstico neurológico

La principal preocupación, que ha impulsado a algunos sistemas de emergencia a modificar sus protocolos, proviene de estudios de gran alcance, como el PARAMEDIC-2 Trial. Este ensayo demostró que, si bien la adrenalina aumenta significativamente la tasa de Retorno a la Circulación Espontánea (ROSC) y la supervivencia inmediata, este beneficio no se traduce necesariamente en una mejoría del pronóstico neurológico favorable al alta hospitalaria, e incluso podría estar asociado a peores resultados en este ámbito. Esta dicotomía ha llevado a que muchos profesionales cuestionen el valor neto de la adrenalina en el algoritmo.

El dilema operacional de la adrenalina en LATAM: Concentración y dilución

Es imperativo añadir un apartado de alerta sobre la presentación farmacéutica de la Epinefrina (Adrenalina), un factor que representa un riesgo significativo de error operativo en muchas regiones, particularmente en Latinoamérica (LATAM).

La dosis estándar recomendada en el paro cardíaco es 1 mg IV/IO. Esta dosis está diseñada para ser administrada rápidamente utilizando la solución de concentración 1:10,000, que equivale a 0.1 mg/mL (es decir, 10 mL de esta solución contienen 1 mg).

La trampa de la concentración 1:1,000

El riesgo operacional surge porque en muchos países de LATAM, la presentación más disponible, o incluso la única, es la solución de Adrenalina 1:1,000 (que contiene 1 mg/mL).

La administración directa de 1 mL de la solución 1:1,000 sin diluir, asumiéndola erróneamente como la dosis total (1 mg), resulta en un error que ocurre por inercia histórica.

Estrategia operacional: Dilución obligatoria

Cuando solo se dispone de la presentación de Adrenalina 1:1,000, el estándar de seguridad clínica exige una dilución inmediata y obligatoria para evitar una sobredosis inadvertida:

Preparación de la Dosis (Dilución): Se debe tomar 1 mL de Adrenalina 1:1,000 (que contiene 1 mg).
Dilución a 1:10,000: Este 1 mL se debe diluir en 9 mL de Solución Salina Normal (SSN), lo que resulta en una jeringa de 10 mL de Adrenalina 1:10,000 (1 mg/10 mL).
Administración: Se debe administrar la totalidad de esta jeringa de 10 mL (1 mg) en bolo rápido por vía IV/IO.
Enjuague (Flush): Tras la inyección, es crucial seguir inmediatamente con un bolo rápido de 20 mL de SSN y elevar la extremidad. Este «flush» garantiza que el bolo de fármaco sea empujado rápidamente hacia la circulación central para alcanzar el corazón en el menor tiempo posible, optimizando su efecto.

La adherencia estricta a este proceso de dilución es un control de seguridad crítico en entornos donde la presentación 1:10,000 no está disponible de forma preenvasada.

Intervalo y dosis: Variaciones en la práctica clínica

La evidencia controvertida ha generado prácticas clínicas variables en el entorno prehospitalario, especialmente en Estados Unidos:

Dosis alternativas: Algunos sistemas prehospitalarios, como se observa en Texas, han experimentado con dosis reducidas de 0.5 mg de Epinefrina, buscando obtener el beneficio de la vasoconstricción con menos riesgo de efectos deletéreos post-ROSC (como el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y la disfunción microvascular). Sin embargo, estas practicas son basadas en la experiencia de los directores médicos y no como resultado de grandes ensayos clínicos.
Intervalos Extendidos: También se ha considerado extender el intervalo de administración a 5 minutos (o más) en algunos protocolos, argumentando que el intervalo estándar de 3 minutos es demasiado corto. Se busca limitar la carga adrenérgica, ya que el influjo excesivo de adrenalina en el contexto de la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) puede convertirse en un factor adicional que potencialmente complica la recuperación, especialmente por los efectos adversos de la poscarga post-ROSC.

Recomendaciones de las Guías (AHA y ERC)

A pesar de estas variaciones en la práctica, las guías actuales mantienen sus algoritmos estandarizados:

1. Ritmo No Desfibrilable (AESP/Asistolia)

Ambas guías coinciden en la necesidad de la Epinefrina temprana en ritmos con mínima posibilidad de ROSC espontáneo:

AHA: Sugiere que es razonable administrarla «tan pronto como sea factible» (COR 2a, LOE B-NR).
ERC: Es categórico y prescriptivo: debe administrarse 1 mg IV tan pronto como sea posible.

2. Ritmo Desfibrilable (FV/TVSP)

En estos ritmos (que tienen más probabilidad de ROSC solo con la desfibrilación), la Epinefrina se retrasa:

AHA: Recomienda administrarla «después de que los intentos iniciales de desfibrilación hayan fallado» (COR 2a, LOE B-NR).
ERC: Establece un momento preciso y fácil de recordar: después del tercer choque.

En ambos escenarios, las guías formales mantienen la repetición de 1 mg IV cada 3-5 minutos hasta el ROSC. La postura del ERC de sincronizar la Epinefrina con el tercer choque en ritmos desfibrilables proporciona una estructura de reanimación altamente secuenciada y práctica, contrastando con el lenguaje más flexible de la AHA.

Aunque la Epinefrina es un pilar de la reanimación actual según las guías, es imperativo que el reanimador sea consciente de la evidencia que sugiere que su beneficio en el ROSC puede venir a expensas de un peor resultado neurológico, un dilema que ha impulsado la exploración de dosis e intervalos alternativos en la práctica clínica.

Dosis titulada (IHCA/Monitoreo)

El ERC introduce una consideración específica para la RCP guiada por fisiología o en entornos de alta monitorización (como en IHCA o periarresto). En adultos con monitoreo arterial invasivo continuo, se sugiere que la Epinefrina se administre inicialmente en pequeños incrementos (ej. 50-100mg IV) en lugar del bolo estándar de 1 mg. Esta aproximación busca evitar la hipertensión y las taquiarritmias severas que un bolo completo de Epinefrina podría causar en un paciente con posible ROSC o bajo monitoreo invasivo.

Vasopresina y dosis altas

Existe un consenso unánime impulsado por ILCOR en que ni la vasopresina sola ni en combinación con Epinefrina ofrecen ventajas sobre Epinefrina estándar. La Epinefrina en dosis altas tampoco se recomienda para uso rutinario (AHA: COR 3: No Benefit, LOE B-R).

Evidencia y dosis: Amiodarona y Lidocaína al mismo nivel

La revisión de la evidencia actual, basada en ensayos clínicos de referencia, ha llevado a una importante nivelación en las guías modernas: la Amiodarona y la Lidocaína poseen un nivel de evidencia similar para mejorar el Retorno a la Circulación Espontánea (ROSC) y la supervivencia al ingreso hospitalario en el paro cardíaco refractario. Por ello, la AHA y el ERC recomiendan que es razonable usar cualquiera de los dos fármacos para la FV/TVSP que persiste después de la desfibrilación inicial y la Epinefrina.

En cuanto a la dosificación:

La Amiodarona se administra con una dosis inicial en bolo de 300 mg IV/IO. Si la arritmia persiste, se puede administrar un bolo adicional de 150 mg IV/IO.
La Lidocaína se inicia con un bolo de 1.0 a 1.5 mg/kg IV/IO, y se puede continuar con un segundo bolo reducido de 0.5 a 0.75 mg/kg IV/IO.

El punto crítico: Dilución y estabilidad de la Amiodarona

Es fundamental destacar un punto crítico en la presentación de Amiodarona más comúnmente utilizada en LATAM y a nivel global (como la usada en estudios importantes como el ALIVE y ARREST) contiene polisorbato 80 y alcohol bencílico/etilenglicol como excipientes.

Debido a esta inestabilidad, la Amiodarona nunca debe ser diluida o administrada en Solución Salina Normal (SSN), ya que podría precipitar el fármaco o reducir significativamente su concentración efectiva. El estándar de seguridad clínica, respaldado por la práctica de los ensayos, exige que la Amiodarona se diluya exclusivamente en Dextrosa al 5% en agua (D5W).

Para la administración en el paro cardíaco, se debe preparar el bolo de 300 mg utilizando D5W como diluyente para asegurar la estabilidad del fármaco y optimizar su entrega a la circulación central. La idea es que la dilución total sea de 20ml entre DAD y Amiodarona

La brecha de las guías: Gestión de antiarrítmicos en el paro cardíaco recurrente

Existe una brecha operativa en la mayoría de las guías de Soporte Vital Avanzado respecto al manejo antiarrítmico en la recurrencia de la Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (TVSP) después de un Retorno a la Circulación Espontánea (ROSC) transitorio. La duda razonable es si se deben administrar dosis plenas de antiarrítmicos nuevamente tras el ROSC y la presencia de un nuevo paro.

La práctica clínica se guía por la farmacocinética y las dosis máximas de los fármacos en un periodo de 24 horas:

Amiodarona: El uso de Amiodarona se puede optimizar en este escenario. La dosis total administrada en paro cardíaco (300 mg iniciales + 150 mg adicionales) está lejos del límite máximo de perfusión intravenosa que, aunque varía según la fuente, a menudo se sitúa alrededor de 2.2 gramos (2200 mg) en 24 horas para las dosis de carga y mantenimiento. Por lo tanto, en casos de paros recurrentes o FV/TVSP persistente post-ROSC inmediato, se dispone de un margen significativo para administrar dosis plenas adicionales (o iniciar la perfusión) sin exceder el umbral de toxicidad aguda.
Lidocaína: Este margen es más estrecho y menos claro con la Lidocaína. Aunque la dosis máxima total de bolo es de 3 mg/kg, la toxicidad se relaciona directamente con la concentración plasmática. El riesgo de toxicidad del Sistema Nervioso Central (SNC) y cardiovascular es mayor, lo que hace que su uso repetido o el escalamiento de la dosis sea más cauteloso en un paro recurrente sin monitorización de niveles.

Es una regla estricta de seguridad que estos antiarrítmicos no deben ser mezclados o administrados en la misma vía IV/IO simultáneamente. En última instancia, la gestión de la recurrencia exige reevaluar y administrar las dosis antiarrítmicas con la conciencia del total acumulado y la consideración de iniciar una perfusión de mantenimiento de Amiodarona (o Lidocaína) inmediatamente después de un ROSC para suprimir la arritmia de base.

Uso de agentes no rutinarios (Calcio, Bicarbonato, Corticosteroides)

Uno de los mensajes más claros y consistentes en las directrices ALS 2025 es la recomendación en contra del uso rutinario de Calcio, Bicarbonato de Sodio y Corticosteroides.

La AHA clasifica estas intervenciones como Clase 3: No Beneficio o Daño (LOE B-R/C-LD). Esta fuerte recomendación se deriva de la evidencia de ILCOR (SysRev 2023) que no solo no encontró beneficio sino que también sugirió un potencial de daño con la administración de Calcio.

El ERC respalda esta postura, enfatizando que no se deben administrar rutinariamente, a menos que existan indicaciones específicas y reversibles bien definidas (como hiperpotasemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio). Este uso de la recomendación de Clase 3 tiene como objetivo proteger al paciente de tratamientos ineficaces o potencialmente dañinos que pueden desviar recursos o interrumpir la RCP de alta calidad.

Estrategia de vía aérea

La obtención de una vía aérea avanzada segura y definitiva es un objetivo claro, pero debe alcanzarse sin comprometer la perfusión. Tanto la AHA como el ERC establecen criterios estrictos para garantizar la competencia:

AHA (Experiencia Requerida): La AHA declara que solo los profesionales con experiencia o entrenamiento frecuente deben intentar la intubación (COR 1, LOE B-NR).
ERC (Umbral de Éxito): El ERC va más allá, exigiendo que la intubación debe ser intentada solo por profesionales que demuestren una alta tasa de éxito (consenso de expertos: superior al 95% en un máximo de dos intentos).

Ambas guías concuerdan en que la colocación de un tubo traqueal (TT) o un dispositivo supraglótico (SGA) debe ocurrir sin interrumpir las compresiones torácicas, buscando que el tiempo total de interrupción de las compresiones sea inferior a 5 segundos para minimizar la caída de la Presión de Perfusión Coronaria (PPC).

El momento óptimo: Una brecha en las guías

No obstante, lo que nunca ha sido completamente esclarecido por las guías es cuál es el momento óptimo para el manejo avanzado de la vía aérea durante la reanimación. Este timing ideal es multifactorial y exige una opinión clínica ponderada.

Es razonable considerar que la decisión debe sopesar diversos factores:

Experiencia y Recursos: La experiencia del operador es crucial. Si el reanimador a cargo de la vía aérea posee una alta tasa de éxito y está asistido por recursos preparados, el intento temprano puede ser beneficioso.
Causa del Paro: En paros donde la hipoxemia es la causa subyacente (p. ej., ahogamiento, insuficiencia respiratoria), asegurar una ventilación óptima a través de una vía aérea definitiva tiene una alta prioridad y puede justificar un intento más temprano.
Consolidación del Equipo: Por el contrario, al inicio de la reanimación, el equipo a menudo se está consolidando y las tareas críticas (compresiones, acceso vascular, desfibrilación) se están estableciendo. La persona a cargo de la vía aérea no debería descuidar la ventilación inicial con bolsa-mascarilla mientras espera o intenta preparar todos los elementos para una vía aérea avanzada. Es posible que en ese preciso instante inicial no haya personal de apoyo disponible para preparar los materiales sin interrumpir otras acciones claves.

Por lo tanto, una aproximación clínica prudente sugiere que, a menos que el paro sea evidentemente de origen hipóxico, la prioridad inicial debe ser la calidad de las compresiones y el inicio de la terapia eléctrica/farmacológica, retrasando el intento de vía aérea avanzada hasta que el equipo esté plenamente funcional y el operador disponga del personal y los recursos necesarios para asegurar una colocación de «primera pasada» sin comprometer la RCP de alta calidad.

Tipos de dispositivos supraglóticos (SGA)

El uso de SGA es recomendado como alternativa o paso intermedio antes de la intubación traqueal.

La ERC ha emitido una preferencia específica: si se utiliza un SGA, el i-gel es preferido al tubo laríngeo. Esta recomendación se basa en evidencia comparativa que ha sugerido mejores tasas de colocación exitosa y resultados no inferiores en RCTs importantes de OHCA.

Confirmación del Tubo Traqueal

Existe un consenso absoluto y fuerte en el requisito de la capnografía ETCO2 para confirmar la correcta colocación del tubo traqueal (AHA: COR 1, LOE C-LD; ERC: mandato). El ERC enfatiza que una traza sostenida de ETCO2 debe utilizarse para excluir la colocación esofágica.

Esta exigencia refleja lo crítico de la confirmación de la vía aérea. La recomendación de que la intubación debe ser realizada por personal de alta competencia, combinada con el mandato de la capnografía, garantiza que, si se utiliza el estándar de oro de la vía aérea protegida, se haga de manera eficaz y segura, mitigando el riesgo de interrupciones prolongadas que comprometan la calidad de la RCP.

Monitoreo Fisiológico Dirigido (Physiology-Guided CPR)

El monitoreo fisiológico dirigido se refiere al uso de parámetros objetivos para optimizar la calidad de las compresiones torácicas y la perfusión coronaria, especialmente en entornos de IHCA con monitoreo invasivo.

AHA (Reconocimiento Cualitativo): La AHA lo considera razonable para monitorear y optimizar la calidad de la RCP (COR 2b, LOE C-LD/C-EO).

ERC (Objetivos Cuantitativos y Pragmáticos): El ERC establece objetivos numéricos específicos basados en el consenso de expertos y estudios observacionales ¹:
- Presión Arterial Diastólica (DBP): Objetivo pragmático 30~mmHg (cuando se utiliza monitoreo arterial invasivo).ETCO2 (Calidad de RCP): Objetivo pragmático 25~mmHg.
- Inicio de Compresiones: Sugerir iniciar compresiones si la Presión Arterial Sistólica (SBP) cae y se mantiene 50~mmHg a pesar de las intervenciones.

La implementación de estos umbrales numéricos por el ERC representa una divergencia notable, ya que ILCOR y AHA han mantenido una postura más cautelosa debido a la naturaleza de baja certeza (C-LD/C-EO) de la evidencia. El ERC utiliza estos objetivos pragmáticos para guiar las acciones en tiempo real en pacientes críticos, donde la información hemodinámica es inmediata.

Uso de ultrasonido en el punto de atención (POCUS)

El POCUS se ha investigado por su potencial para diagnosticar causas reversibles de paro cardíaco.

AHA (Limitación por Interrupción): El uso de POCUS por profesionales experimentados puede ser considerado para diagnosticar causas reversibles, pero solo si puede realizarse sin interrumpir los esfuerzos de reanimación (COR 2b, LOE C-LD). La evaluación de la función cardíaca para el pronóstico no está bien establecida (COR 2b, LOE C-LD).

ERC (Seguridad y Pronóstico): El ERC reitera que solo operadores calificados deben usar POCUS y que debe evitar interrupciones adicionales o prolongadas a las compresiones. El ERC añade la restricción crucial de que el POCUS no debe usarse para evaluar la contractilidad del miocardio como único indicador para terminar la RCP.

El consenso AHA/ERC es alto, priorizando la minimización de las interrupciones de la RCP, ya que se ha demostrado que el POCUS se asocia con pausas prolongadas en las compresiones.¹ El riesgo de daño por interrupción de la RCP supera el beneficio de obtener información diagnóstica o pronóstica de baja certeza.

Limitaciones y Prioridades de las Guías

AHA (Limitación por Interrupción): El uso de POCUS por profesionales experimentados puede ser considerado para diagnosticar causas reversibles, pero solo si puede realizarse sin interrumpir los esfuerzos de reanimación (COR 2b, LOE C-LD). La evaluación de la función cardíaca para el pronóstico no está bien establecida (COR 2b, LOE C-LD).
ERC (Seguridad y Pronóstico): El ERC reitera que solo operadores calificados deben usar POCUS y que debe evitar interrupciones adicionales o prolongadas a las compresiones. La restricción crucial es que el POCUS no debe usarse para evaluar la contractilidad del miocardio como único indicador para terminar la RCP.

El consenso AHA/ERC prioriza la minimización de las interrupciones de la RCP, ya que el POCUS se ha asociado con pausas prolongadas en las compresiones. El riesgo de daño por interrupción de la RCP supera el beneficio de obtener información diagnóstica o pronóstica de baja certeza.

La validación clínica: Pseudo-AESP y Acinesia

Una brecha significativa en las guías es la falta de mención explícita de conceptos ecocardiográficos críticos que impactan directamente el manejo y el pronóstico, cuya validez está sólidamente respaldada por la literatura de emergencia:

Pseudo-Actividad Eléctrica Sin Pulso (Pseudo-AESP): Este concepto ecocardiográfico se refiere a la presencia de actividad eléctrica organizada (AESP) en el monitor sin pulso palpable, pero con actividad mecánica miocárdica organizada (aunque débil o solo focal) visible por POCUS. La Pseudo-AESP tiene un pronóstico significativamente mejor que la AESP verdadera (donde no hay movimiento mecánico), lo que justifica intensificar los esfuerzos de reanimación y centrarse en la optimización del volumen intravascular y el soporte vasopresor.

Pronóstico en el Corazón en Acinesia: Por otro lado, la identificación ecocardiográfica de un corazón completamente acinético (sin ningún movimiento miocárdico visible) en el POCUS durante las pausas de reanimación se correlaciona con un pronóstico extremadamente pobre y practicamente nulas posibilidades de Retorno a la Circulación Espontánea (ROSC). Aunque el ERC advierte contra usar la acinesia como único criterio para detener la RCP, su presencia es un marcador pronóstico desalentador que debe informar la discusión sobre la continuación o el cese de los esfuerzos.

La falta de inclusión formal de estos conceptos se debe principalmente a la preocupación de que su uso pueda prolongar las pausas de compresión si no se realiza por operadores altamente entrenados. Sin embargo, su conocimiento es esencial para el operador de POCUS experimentado, ya que provee una discriminación pronóstica y etiológica inmediata mucho más profunda que la simple valoración de causas reversibles (taponamiento, embolismo pulmonar).

Monitoreo de ETCO2 para ROSC y finalización de la RCP

La capnografía es esencial para confirmar la colocación de la vía aérea y se reconoce su valor como subrogado del gasto cardíaco.

Detección de ROSC: Un aumento abrupto en ETCO2 puede utilizarse para detectar el retorno de la circulación espontánea (ROSC) (AHA COR 2b, LOE B-NR). Sin embargo, ninguna guía recomienda detener las compresiones basándose únicamente en este signo.

Criterio de Terminación de Resucitación (TOR):
- AHA (Prevención de Daño): En pacientes intubados, la falla en alcanzar un ETCO2 > 10~mmHg después de 20 minutos de ALS puede ser considerada como parte de un enfoque multimodal para finalizar la RCP (COR 2b, LOE C-LD). Sin embargo, no se debe usar un valor de corte específico de ETCO2 en aislamiento para finalizar la RCP en pacientes no intubados (COR 3: Harm, LOE C-EO).
- ERC (Consistencia): El ERC concuerda en no utilizar un valor bajo de ETCO2 por sí solo para la decisión de detener un intento de reanimación. El ERC también refinó sus reglas de TOR para el OHCA y el IHCA, haciendo hincapié en que no deben usarse como estrategia única.

RCP Extracorpórea (ECPR)

La ECPR se considera una intervención de rescate de alto recurso para pacientes altamente seleccionados. ILCOR (2024 SysRev) y ERC (2025) sugieren que la ECPR puede ser considerada como una terapia de rescate para adultos seleccionados con IHCA y OHCA cuando la RCP convencional no logra un ROSC sostenido. Esta intervención requiere entornos especializados con capacidad y recursos para su implementación.

Dispositivos de Compresión Mecánica (Mechanical CPR Devices)

La evidencia de RCTs recientes, revisada por ILCOR (2025 SysRev), ha sido mixta y, en general, no ha demostrado un beneficio superior de los dispositivos mecánicos frente a la RCP manual de alta calidad en términos de resultado neurológico favorable.

Por lo tanto, ILCOR sugiere contra el uso rutinario de la RCP mecánica para reemplazar las compresiones manuales, tanto en OHCA (recomendación débil, baja certeza) como en IHCA (recomendación débil, muy baja certeza).

El ERC adopta esta postura, recomendando considerar la RCP mecánica solo si la RCP manual de alta calidad no es práctica o compromete la seguridad del proveedor, como durante el transporte prolongado o la canulación para ECPR. Esta recomendación se basa en la priorización de los resultados neurológicos, que la evidencia no respalda para el uso rutinario de estos dispositivos, dada la preocupación por las lesiones y las pausas durante su colocación.

Conciencia inducida durante la RCP (CPRIC)

El ERC 2025 ha incluido recomendaciones explícitas para la conciencia inducida por RCP (CPRIC), un tema ético y de manejo del dolor de creciente reconocimiento.

Se puede considerar el uso de sedantes o analgésicos (o ambos) en dosis pequeñas para prevenir el dolor y la angustia en pacientes que están conscientes durante la RCP (sin ROSC). No obstante, se advierte que los fármacos bloqueadores neuromusculares solos no deben administrarse a pacientes conscientes, ya que esto podría causar un «bloqueo consciente» de alto riesgo. Esta inclusión subraya un avance en las guías operativas hacia el manejo ético y humano de la reanimación.

Tendencias Clínicas Dominantes en ALS 2025

Las directrices ALS 2025 reflejan una madurez en la ciencia de la reanimación marcada por la consolidación de prioridades y el establecimiento de umbrales operativos.

Prioridad de la Perfusión Cerebral y Minimización de Pausas: El foco es absoluto en la calidad de la RCP. Esto se manifiesta en la fuerte postura para no recomendar maniobras que causen pausas (DSD, uso no calificado de POCUS) y la exigencia de que los procedimientos avanzados (como la intubación) se realicen con una alta tasa de éxito para garantizar que la interrupción del flujo sea mínima (<5 segundos).
Movimiento hacia la Prescripción Cuantitativa (ERC): El ERC introduce umbrales numéricos de acción y rendimiento (2 intentos de IV, DBP 30~mmHg, ETCO2 25~mmHg). Este enfoque operativo busca estandarizar la práctica clínica ante la ambigüedad inherente de la evidencia LOE C, proporcionando objetivos concretos a los reanimadores.
Depuración Farmacológica: Se ha consolidado la eliminación de medicamentos de uso previo que la evidencia ha demostrado que no ofrecen beneficio o pueden causar daño (Clase 3: Calcio, Bicarbonato de Sodio, Vasopresina).
Reconocimiento de Factores Humanos y Éticos: La inclusión de recomendaciones para manejar la CPRIC y el énfasis en la competencia experta para la intubación demuestran la creciente importancia de los factores humanos y éticos en la prestación de ALS.

Resumen estadístico de recomendaciones y evidencia (AHA)

El análisis cuantitativo de las recomendaciones clave de la AHA, que representan la traducción del CoSTR de ILCOR en directrices operativas para Norteamérica, ofrece una visión clara de la fuerza y certeza de la evidencia subyacente. El conteo se basa en las recomendaciones explícitas (numeradas o con viñetas) en las secciones de Desfibrilación, Acceso Vascular, Vasopresores, POCUS y Terminación de Resucitación.¹

Distribución de Recomendaciones AHA ALS 2025 (Adulto)

Clase de Recomendación (COR)

Clase 1 (Fuerte): Beneficio >>> Riesgo

Clase 2a (Moderada): Beneficio >> Riesgo

Clase 2b (Débil): Beneficio > Riesgo

Clase 3 (No Beneficio / Daño):

Total de Recomendaciones Analizadas:

El análisis de la fuerza de la evidencia revela que la mayoría de las intervenciones avanzadas caen en las categorías de Clase 2a y 2b (el 62% del total), lo que indica que el beneficio es probable, pero el juicio clínico juega un papel importante en su aplicación, especialmente donde la evidencia es más débil.

El Nivel de Evidencia (LOE) muestra la naturaleza de la investigación de apoyo:

LOE A (Alta Calidad RCTs): 1 (Acceso vascular IV)
LOE B-R (RCTs Moderados): 5
LOE B-NR (No aleatorizados): 5
LOE C-LD (Datos Limitados): 14
LOE C-EO (Opinión de Experto): 4

La predominancia de recomendaciones con LOE C-LD (Datos Limitados) (14 de 29, o 48%) confirma que una parte sustancial del Soporte Vital Avanzado se basa en estudios observacionales, registros o fisiológicos, en lugar de RCTs grandes y definitivos. La alta frecuencia de recomendaciones Clase 2b y LOE C-LD subraya que muchas decisiones de ALS siguen siendo dependientes del contexto, lo que impulsa al ERC a establecer objetivos cuantitativos en la práctica clínica para orientar al profesional de la salud.

VIII. CUADROS DIFERENCIALES Y CONCLUSIONES

Para una comprensión clínica precisa, se consolidan las principales diferencias de aplicación en ALS 2025:

Las Directrices ALS 2025 (ILCOR, AHA, ERC) marcan una consolidación científica:

Priorización de la Calidad sobre la Intervención Compleja: El rechazo al uso rutinario de DSD, RCP mecánica, y agentes farmacológicos no esenciales (Calcio/Bicarbonato) demuestra una disciplina clínica que prioriza la RCP manual ininterrumpida y el uso de Epinefrina y desfibrilación oportunas.
Estandarización Algorítmica (ERC): El ERC se distingue por establecer tiempos y umbrales estrictos (ej. Epinefrina y Amiodarona al tercer choque; 25\ 30~mmHg para RCP guiada). Este rigor algorítmico, aunque basado en evidencia de certeza baja a moderada (LOE C/B), facilita la formación y la aplicación uniforme en los sistemas de emergencias.
Acceso Vascular Basado en Evidencia de Daño: La nueva evidencia de ILCOR que relaciona el acceso IO inicial con una menor probabilidad de ROSC sostenido ha llevado a la AHA y ERC a reforzar la prioridad del acceso IV, con la ERC añadiendo el umbral operativo de «dos intentos fallidos» antes de escalar a IO.
Cuidado Humanista: La inclusión de la conciencia inducida por RCP (CPRIC) en las guías, con recomendaciones para sedación y analgesia, refleja la integración de consideraciones éticas y de confort del paciente en la práctica clínica avanzada.

El resumen estadístico indica que la ciencia del ALS sigue basándose principalmente en evidencia de datos limitados (LOE C-LD), lo que justifica la cautela de las guías al emitir muchas recomendaciones de Clase 2b y al utilizar recomendaciones de Clase 3 para prevenir activamente el daño por intervenciones no probadas.