Alejandro Gómez MD EMT-P
La adrenalina es un fármaco fundamental en el arsenal terapéutico durante el paro cardíaco. Su correcta administración, tanto en el momento oportuno como en la dosis y concentración adecuadas, es crucial. A continuación, desglosamos las recomendaciones actuales y abordamos puntos clave para evitar errores comunes en la práctica clínica, basándonos en la evidencia más reciente de las guías internacionales.
Entendiendo las Concentraciones de Adrenalina: 1:1000 vs. 1:10,000
Una fuente común de confusión y potenciales errores de medicación radica en las diferentes concentraciones de adrenalina disponibles:
- Adrenalina 1:1000:
- Esta presentación contiene 1 miligramo de adrenalina por cada mililitro de solución (1 mg/mL). Es una solución altamente concentrada.
- Es la presentación más común en ampollas en muchos países de Latinoamérica.
- Su uso principal es para la administración intramuscular (IM) en el tratamiento de la anafilaxia. También es la concentración que se usaría si se considerara (de forma excepcional) la vía endotraqueal.
- En países de altos ingresos («primer mundo»), esta presentación puede no ser la más común para el carro de paro, donde se prefieren jeringas precargadas de 1:10,000 para uso IV/IO directo.
- Adrenalina 1:10,000:
- Esta presentación contiene 0.1 miligramos de adrenalina por cada mililitro de solución (0.1 mg/mL), lo que significa que 1 mg de adrenalina está contenido en 10 mL.
- Es una solución diez veces menos concentrada que la 1:1000.
- Es la concentración estándar y preferida para la administración en bolo por vía intravenosa (IV) o intraósea (IO) durante el paro cardíaco en adultos. Esto se debe a que la dosis de 1 mg se administra fácilmente como un volumen de 10 mL, minimizando el riesgo de errores.
¿Por Qué No Se Debe Administrar Adrenalina 1:1000 Directa IV/IO en Paro Cardíaco Adulto (para la dosis de 1 mg)?
Aunque 1 mL de adrenalina 1:1000 contiene efectivamente 1 mg —la dosis estándar recomendada para paro cardíaco adulto—, su administración directa vía IV o IO sin dilución no es adecuada, y puede comprometer la seguridad y la eficacia terapéutica.
A continuación, se detallan los fundamentos técnicos:
1. Riesgo de Administración Subóptima
La administración de un volumen tan pequeño como 1 mL en un acceso venoso periférico o intraóseo implica riesgos técnicos considerables.
Parte de la dosis puede permanecer atrapada en los catéteres, conexiones o extensiones, reduciendo la cantidad efectiva que llega a la circulación central.
Este fenómeno de «retención de medicamento en el sistema» puede resultar en dosis subóptimas, especialmente críticas en la fisiopatología del paro, donde cada microgramo de vasopresor puede impactar la perfusión coronaria y cerebral.
2. Dificultad Operativa en la Precisión de la Dosis
Durante la reanimación, la precisión en la medición y administración de medicamentos es esencial.
Medir y administrar exactamente 1 mL en un entorno de alta presión y estrés operacional es mucho más propenso a errores que administrar volúmenes mayores (por ejemplo, 10 mL de una solución diluida 1:10,000).
La probabilidad de errores de dosis, administración incompleta o inadecuada es significativamente mayor.
3. Consideraciones de Concentración y Seguridad Operacional
Aunque teóricamente administrar 1 mL de 1:1000 entrega la dosis correcta de 1 mg, el uso de una concentración tan elevada aumenta la posibilidad de errores de cálculo o de administración accidental de volúmenes mayores, particularmente si se desconoce o confunde la presentación durante la emergencia.
Esto podría conducir a una exposición a dosis superiores a las recomendadas, con riesgo de hipertensión extrema, taquiarritmias malignas e incluso daño miocárdico severo.
4. Dilución Estándar y Buenas Prácticas Clínicas
La práctica segura en reanimación favorece el uso de preparaciones listas para administración inmediata —como las jeringas precargadas de adrenalina 1:10,000— que contienen la dosis correcta (1 mg en 10 mL) y permiten una administración más segura y controlada.
Si solo se dispone de adrenalina 1:1000, se recomienda diluir 1 mL de 1:1000 en 9 mL de solución salina, generando así la concentración estandarizada de 0.1 mg/mL (1:10,000), facilitando su manejo y minimizando riesgos. Es crucial que el personal esté entrenado para reconocer las diferentes presentaciones y utilizar la dilución adecuada según la vía de administración y el contexto clínico. La disponibilidad de ampollas de adrenalina 1:1000 como presentación más común en Latinoamérica obliga a una capacitación rigurosa sobre su correcta dilución y administración IV/IO si es que se va a usar por esta vía, o idealmente, a promover la disponibilidad de la presentación 1:10,000 para el carro de paro.
La Vía Endotraqueal (ET): Un Ocaso Anunciado
La administración de adrenalina por vía endotraqueal (ET) ha sido una opción cuando el acceso IV o IO es inviable. Sin embargo, las guías actuales reflejan una tendencia clara a minimizar y, en muchos casos, desaconsejar su uso:
- Absorción Erática e Impredecible: La principal limitación es la absorción inconsistente del fármaco a través de la mucosa traqueobronquial, lo que resulta en niveles plasmáticos variables y a menudo subterapéuticos.
- Dosis Óptima Incierta: La dosis recomendada por vía ET (2 a 2.5 veces la dosis IV, generalmente 2-2.5 mg de adrenalina 1:1000 diluida) no se basa en evidencia sólida de eficacia con esta vía.
- Interrupción de Maniobras Clave: La administración requiere pausar compresiones y ventilaciones, lo cual es perjudicial.
- Alternativas Superiores: La facilidad y rapidez para obtener un acceso IO han convertido a esta vía en la alternativa de elección cuando el acceso IV es difícil, relegando aún más la vía ET.
El CoSTR de SVA del ILCOR y las guías del ERC han desaconsejado progresivamente su uso rutinario. Se considera la última opción y solo si es imposible establecer un acceso IV o IO.
Cuándo Administrar Adrenalina
El momento de la administración de adrenalina varía crucialmente según el ritmo cardíaco inicial detectado:
- Ritmos No Desfibrilables (Asistolia y Actividad Eléctrica Sin Pulso – AESP):
- Recomendación Principal: Se recomienda la administración de adrenalina tan pronto como sea posible después del inicio del paro cardíaco para pacientes con ritmos no desfibrilables.
- Justificación: En estos ritmos, donde la desfibrilación no es una opción terapéutica inicial, la adrenalina busca mejorar la presión de perfusión coronaria y cerebral mediante sus efectos vasoconstrictores (alfa-adrenérgicos), aumentando así la probabilidad de Retorno de la Circulación Espontánea (ROSC). La evidencia sugiere que el beneficio de la adrenalina, si existe, es mayor cuando se administra tempranamente en estos escenarios. El CoSTR de SVA del ILCOR y las directrices del ERC han enfatizado consistentemente la administración temprana en estos casos.
- Ritmos Desfibrilables (Fibrilación Ventricular – FV y Taquicardia Ventricular Sin Pulso – TVSP):
- Recomendación Principal: Para ritmos desfibrilables, la prioridad inmediata es la desfibrilación. La adrenalina se administra si la FV/TVSP persiste después de los intentos iniciales de desfibrilación. Generalmente, se recomienda después de la tercera descarga.
- Justificación: En los ritmos desfibrilables, la intervención más crítica y con mayor impacto en la supervivencia es la desfibrilación temprana. La administración de adrenalina antes de los primeros intentos de desfibrilación no ha demostrado mejorar los resultados y podría, teóricamente, aumentar la demanda miocárdica de oxígeno o inducir arritmias si se logra el ROSC. Por lo tanto, el enfoque es asegurar la RCP de alta calidad y la desfibrilación, reservando la adrenalina para los casos refractarios a las descargas iniciales. Las actualizaciones del CoSTR ALS 2025 mantienen este enfoque.
- Paro Cardíaco Intrahospitalario (IHCA) Altamente Monitorizado (Consideraciones Específicas):
- En ciertos contextos de paro intrahospitalario donde el paciente está intensamente monitorizado (ej., línea arterial), y se detecta un deterioro hemodinámico severo o AESP con actividad cardíaca pero sin pulso, se puede considerar una administración más temprana o titulada de adrenalina.
- La «Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support» de la AHA 2023 menciona que, en adultos con monitorización continua de presión arterial invasiva durante el paro cardíaco, es razonable que los profesionales usen la presión arterial diastólica para guiar la calidad de la RCP. Si bien esto no se refiere directamente al cuándo de la primera dosis de adrenalina, sí subraya el uso de la fisiología para guiar las intervenciones. En el contexto del SVA del ERC, para pacientes con monitorización arterial invasiva, se sugiere una dosis inicial de adrenalina en incrementos pequeños (ej. 50-100 µg IV) en lugar del bolo estándar de 1 mg, si se observa una caída súbita de la presión arterial que sugiere paro o un gasto cardíaco extremadamente bajo.
Cómo Administrar Adrenalina
- Dosis:
- Dosis Estándar: La dosis recomendada para adultos es de 1 mg de adrenalina.
- Frecuencia: Esta dosis se repite cada 3-5 minutos durante el esfuerzo de reanimación. Este intervalo no ha presentado cambios significativos en las guías recientes.
- Consideraciones de Dosis en paro cardiaco monitorizado: Como se mencionó, en paro al interior del hospital con monitorización arterial invasiva, se puede considerar una titulación inicial con dosis más pequeñas (50-100 µg IV). Si un total de 1 mg administrado en estas pequeñas dosis no produce respuesta, y se ha confirmado que no hay extravasación, se puede pasar a bolos de 1 mg cada 3-5 minutos.
- Vía de Administración:
- Vía Intravenosa (IV): Es la vía preferida para la administración de adrenalina. Debe obtenerse un acceso IV lo más pronto posible.
- Vía Intraósea (IO): Si el acceso IV no está disponible o no se puede lograr rápidamente (ej., en dos intentos o un período breve como 2 minutos), el acceso IO es una alternativa aceptable y recomendada. La farmacocinética de la adrenalina administrada por vía IO se considera comparable a la IV.
- Vía Endotraqueal (ET): Como se ha discutido, esta vía se considera la última opción y su uso es cada vez menos frecuente. Si se utiliza, la dosis suele ser 2 a 2.5 veces la dosis IV estándar (es decir, 2-2.5 mg de adrenalina 1:1000), diluida en 5-10 ml de agua estéril o solución salina normal.
- Administración Práctica:
- Después de cada dosis de adrenalina administrada por vía IV o IO, se recomienda administrar un bolo de 20 ml de fluido (solución salina o cristaloide) y elevar la extremidad durante 10-20 segundos (si el acceso es periférico). Esto ayuda a facilitar la llegada del fármaco a la circulación central.
Análisis y Consideraciones Adicionales
- Evidencia sobre Resultados: A pesar de su uso generalizado, la evidencia que respalda un beneficio significativo de la adrenalina en la supervivencia con buen resultado neurológico es limitada y, en algunos casos, conflictiva. Ensayos clínicos importantes (como PARAMEDIC2) han demostrado un aumento en el ROSC y la supervivencia al ingreso hospitalario con adrenalina, pero sin una mejora clara en la supervivencia a largo plazo con resultado neurológico favorable, e incluso un posible aumento de supervivientes con daño neurológico severo.
- Impacto Fisiológico: Los efectos alfa-adrenérgicos (vasoconstricción) son los que se buscan para mejorar las presiones de perfusión durante la RCP. Sin embargo, los efectos beta-adrenérgicos (aumento de la contractilidad miocárdica y frecuencia cardíaca) pueden aumentar la demanda de oxígeno del miocardio, lo que podría ser perjudicial en un corazón isquémico.
- Controversias y Áreas de Investigación Futura: El momento óptimo, la dosis ideal (incluyendo la posibilidad de dosis más altas o más bajas, o infusiones continuas en ciertos escenarios) y el impacto real en los resultados neurológicos siguen siendo áreas de investigación activa. La AHA 2023 Focused Update reitera que la evidencia actual no respalda cambios en la dosis estándar o los intervalos de administración.
- No Retrasar Intervenciones Clave: Es fundamental que la administración de adrenalina no retrase intervenciones de mayor prioridad y efectividad comprobada, como la RCP de alta calidad y la desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables.
Guías Específicas para LATAM: Si bien las guías del ILCOR, ECSI y ERC son internacionales, es crucial que los consejos de reanimación y las autoridades sanitarias en Latinoamérica consideren la evidencia global en el contexto de sus propios sistemas de salud, recursos disponibles (incluyendo las presentaciones farmacológicas más comunes como la ampolla de adrenalina 1:1000) y epidemiología local para la adaptación e implementación de las recomendaciones. El principio de administrar adrenalina tempranamente en ritmos no desfibrilables y después de desfibrilaciones fallidas en ritmos desfibrilables, junto con la dosis de 1 mg cada 3-5 minutos por vía IV/IO, es el estándar global actual. La clave está en asegurar la correcta dilución y administración para alcanzar la dosis IV/IO de 1mg a partir de la presentación 1:1000 si es la única disponible, o idealmente, promover el uso de preparaciones 1:10,000 para esta vía.
Lecturas recomendadas
- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2025 – Drafts de ALS Task Force. European Resuscitation Council, International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2025 International Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations (CoSTR).
- ALS 2025 CoSTR Chapter — Administración de Vasopresores Durante Paro Cardíaco. 2025 International Consensus on Science With Treatment Recommendations, ALS Task Force.
- Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. PARAMEDIC II New England Journal of Medicine. 2018;379(8):711–721. doi:10.1056/NEJMoa1806842.
- Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
- Perman SM, Elmer J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, Bartos JA, Rodriguez AJ, Kurz MC, Panchal AR, Rittenberger JC; on behalf of the American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2024;149:e254–e273. doi: 10.1161/CIR.0000000000001194
