Alejandro Gómez A MD EMT-P

EMERCRIT

I. Introducción a la Transfusión de Hemoderivados en el Escenario Prehospitalario

La transfusión de sangre y sus componentes en el ámbito prehospitalario representa una intervención médica avanzada y cada vez más reconocida por su potencial para salvar vidas, especialmente en pacientes que sufren hemorragias graves. Esta práctica implica la administración de hemoderivados, como sangre total o componentes sanguíneos específicos (concentrados de hematíes, plasma, plaquetas), antes de que el paciente llegue a un centro hospitalario.¹ El objetivo fundamental es iniciar la resucitación hemostática lo más tempranamente posible, buscando restaurar el volumen intravascular, mejorar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos y corregir la coagulopatía inducida por el trauma o por otras causas de sangrado masivo.³

La justificación para la transfusión prehospitalaria radica en la naturaleza tiempo-dependiente del shock hemorrágico. La hemorragia es una de las principales causas de muerte prevenible en el trauma, y una proporción significativa de estas muertes ocurre en las primeras horas después de la lesión, a menudo antes de llegar al hospital.² El concepto de la «hora dorada» en trauma subraya la criticidad de las intervenciones tempranas. Retrasar la transfusión hasta el ingreso hospitalario puede permitir la progresión del shock, el desarrollo de una coagulopatía severa y, en última instancia, un peor pronóstico para el paciente. De hecho, se ha estimado que cada minuto de retraso en la administración de sangre prehospitalaria a un paciente traumatizado puede incrementar la mortalidad.¹ Por ello, la transfusión prehospitalaria se considera un pilar dentro de las estrategias de resucitación de control de daños (DCR, por sus siglas en inglés), que abogan por un uso limitado de soluciones cristaloides y la administración temprana y balanceada de hemoderivados.⁵

La creciente adopción de esta práctica refleja un cambio significativo en el paradigma de la reanimación prehospitalaria. Históricamente, el manejo inicial del shock hemorrágico en el campo se centraba en la infusión de grandes volúmenes de cristaloides.⁹ Sin embargo, la evidencia acumulada ha demostrado que esta aproximación puede ser deletérea, provocando hemodilución, empeoramiento de la coagulopatía, acidosis e hipotermia, componentes de la llamada «tríada letal», y, en consecuencia, peores resultados clínicos.² El viraje hacia la transfusión prehospitalaria, con un énfasis particular en el uso de sangre total o una combinación balanceada de componentes, indica un reconocimiento de la necesidad imperante de abordar la fisiopatología del shock hemorrágico de una manera más integral y fisiológica desde los primeros momentos de la atención.

No obstante, la implementación exitosa de programas de transfusión prehospitalaria es una tarea compleja que trasciende la simple validación de su beneficio clínico. Su viabilidad y sostenibilidad dependen de una intrincada red de factores que incluyen la logística del almacenamiento y transporte de los hemoderivados bajo estrictas condiciones de cadena de frío, los considerables costos asociados, los marcos regulatorios y de reembolso, la disponibilidad de los productos sanguíneos (especialmente los universales como la sangre total O de bajo título), y la indispensable colaboración entre los servicios de emergencias médicas (SEM), los bancos de sangre, los hospitales y las autoridades sanitarias.¹² Esto sugiere que, para una adopción generalizada y efectiva, se requiere un enfoque sistémico que aborde estos múltiples desafíos de manera coordinada.

II. Perspectiva Histórica de la Transfusión Prehospitalaria

La práctica de la transfusión sanguínea ha recorrido un largo camino desde sus conceptualizaciones iniciales hasta su aplicación actual en el complejo entorno prehospitalario. Comprender esta evolución es fundamental para apreciar los avances y los desafíos persistentes.

Orígenes de la Medicina Transfusional:

La historia de la medicina transfusional se remonta al siglo XVII, con el descubrimiento de la circulación sanguínea por William Harvey en 1628, un hito que sentó las bases para futuras exploraciones.15 Poco después, se realizaron los primeros intentos de transfusión: Richard Lower transfundió sangre entre animales en 1665, y tanto él como Jean-Baptiste Denys en Francia reportaron transfusiones de sangre de animales (ovejas) a humanos en 1667.15 Estas primeras incursiones, sin embargo, estuvieron plagadas de reacciones adversas severas debido a la incompatibilidad, lo que llevó a su prohibición durante casi 150 años.

El resurgimiento del interés ocurrió en el siglo XIX. Aunque Philip Syng Physick realizó la primera transfusión de humano a humano en 1795, no la publicó.¹⁶ Fue James Blundell, un obstetra británico, quien en 1818 realizó la primera transfusión exitosa y documentada de sangre humana a una paciente con hemorragia posparto, utilizando al esposo como donante.¹⁶ Este evento marcó un avance crucial, aunque la práctica seguía siendo arriesgada. El descubrimiento de los grupos sanguíneos ABO por Karl Landsteiner en 1900 (y posteriormente el grupo AB por sus colegas Alfred Decastello y Adriano Sturli en 1902) revolucionó la seguridad transfusional, permitiendo la compatibilidad entre donante y receptor.¹⁵ El factor Rh sería descubierto más tarde, en 1940, añadiendo otra capa de complejidad y seguridad a las pruebas de compatibilidad.¹⁵

Impacto de los Conflictos Bélicos:

Los conflictos armados han sido, paradójicamente, catalizadores significativos para el avance de la medicina transfusional y, por extensión, de la transfusión prehospitalaria.

• Primera Guerra Mundial (1914-1918): La necesidad de tratar a soldados con hemorragias masivas en el campo de batalla impulsó innovaciones. Oswald Hope Robertson, un médico del ejército estadounidense, es ampliamente reconocido por establecer el primer «banco de sangre» en 1917 cerca del frente occidental, utilizando citrato de sodio como anticoagulante para almacenar la sangre durante varios días.¹⁹ Esto permitió tener sangre disponible antes de las bajas previstas. Paralelamente, L. Bruce Robertson de Canadá y Geoffrey Keynes del Reino Unido fueron pioneros en el desarrollo de técnicas de transfusión móvil y kits portátiles, facilitando la administración de sangre más cerca del punto de lesión.²⁰ Estos avances demostraron la factibilidad de la transfusión fuera del entorno hospitalario tradicional.
• Guerra Civil Española (1936-1939): Este conflicto fue un laboratorio para la hemoterapia organizada. En el bando republicano, el Dr. Frederic Durán Jordá creó en Barcelona un servicio de transfusión centralizado, pionero en el uso de unidades móviles de transfusión y en el diseño de sistemas de recolección en envases de vidrio al vacío para minimizar la contaminación.²¹ En el bando nacional, el Dr. Carlos Elósegui Sarasola estableció bancos de sangre en varias ciudades y organizó un sistema de distribución a los frentes mediante camiones y neveras.²¹ Estos esfuerzos sentaron precedentes importantes para la organización de servicios transfusionales a gran escala en situaciones de emergencia.
• Segunda Guerra Mundial (1939-1945): Se consolidó el uso de bancos de sangre y se popularizó la terapia de componentes, especialmente con el desarrollo y uso de plasma seco o liofilizado, que era más fácil de transportar y almacenar en condiciones de campaña.¹⁷ En Australia, la Dra. Lucy Bryce jugó un papel crucial al frente del Servicio de Transfusión de Sangre de la Cruz Roja, estableciendo bancos de sangre para militares y civiles y desarrollando técnicas para su conservación.²³

• Guerra de Corea (1950-1953) y Vietnam (1959-1975): Durante la Guerra de Corea se continuó utilizando sangre total y componentes. En Vietnam, aunque la sangre total seguía en uso, hubo una transición progresiva hacia los componentes sanguíneos (concentrados de hematíes y plasma fresco congelado) debido a su mayor vida útil y las ventajas logísticas que ofrecían en un conflicto lejano y prolongado.⁹ Es importante destacar que durante la Guerra de Vietnam se realizaron transfusiones en el entorno prehospitalario, administrando sangre a los heridos durante su evacuación aérea hacia los hospitales de campaña.²⁵ Fue también durante este conflicto que se describió por primera vez la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).¹⁵
• Conflictos Recientes (Irak y Afganistán): La experiencia militar en estos conflictos más recientes ha sido fundamental para el resurgimiento del interés en la sangre total, especialmente la sangre total fresca o la sangre total O de bajo título (LTOWB). La observación de mejores resultados en bajas de combate que recibían sangre total de forma temprana impulsó una reevaluación de las prácticas transfusionales, influyendo notablemente en la adopción de la sangre total en el ámbito civil prehospitalario.²

Desarrollo de Bancos de Sangre y Técnicas:

Paralelamente a los avances impulsados por la guerra, el desarrollo de técnicas de anticoagulación y conservación fue esencial. La introducción del citrato de sodio en 1914 fue un gran paso.¹⁵ La solución de citrato-glucosa de Rous y Turner en 1916 permitió almacenar sangre durante varios días.19 Posteriormente, la solución de ácido cítrico-dextrosa (ACD), desarrollada por Loutit y Mollison en 1943, permitió transfusiones de mayor volumen y un almacenamiento más prolongado.¹⁹ La invención de las bolsas de plástico para la recolección de sangre por Carl Walter y W.P. Murphy Jr. en 1950 fue otro hito, ya que facilitó la preparación segura y eficiente de múltiples componentes sanguíneos a partir de una sola unidad de sangre total.¹⁹ En México, la evolución también fue notable: la primera transfusión se realizó en 1925 por el Dr. Abraham Ayala González, y con el tiempo se crearon servicios de transfusión y los Centros Estatales de la Transfusión Sanguínea.²⁶

Hitos en la Transfusión Prehospitalaria Civil:

La transición de la transfusión desde los campos de batalla y los hospitales hacia el entorno prehospitalario civil fue gradual y ha cobrado impulso en las últimas décadas.

• Un hito fundamental fue la primera transfusión prehospitalaria civil registrada en los Estados Unidos en 1985.²⁵ Aunque los detalles específicos del servicio o la ubicación no se proporcionan en los materiales consultados, esta fecha marca un punto de inflexión.
• Programas Pioneros:
  • Estados Unidos: Cypress Creek EMS en Houston, Texas, se destaca por ser uno de los primeros servicios de ambulancia terrestre en implementar un programa de sangre total prehospitalaria en 2017, una iniciativa impulsada en parte por el Dr. John Holcomb, un reconocido cirujano de trauma con experiencia militar.⁹ Otros programas notables incluyen los del Denver Health (anteriormente Denver General Hospital) y UCHealth en Colorado.²⁴
• Latinoamérica: El primer servicio de transfusión prehospitalaria en esta región se estableció en Bragança Paulista, Brasil, a través de su SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) 192 en septiembre de 2020, marcando un avance significativo para la atención prehospitalaria en el continente.²⁵
• Europa: Varios países europeos han desarrollado programas robustos:
  • España: En Andalucía, el proyecto TREX, iniciado en 2021, culminó con el primer helicóptero medicalizado (HEMS) con capacidad transfusional en Málaga en la primavera de 2022. Este servicio utiliza concentrados de hematíes O Rh negativo (CH0–).³⁰
  • Reino Unido: Para muchos expertos el London’s Air Ambulance (HEMS) representa una de las primeras iniciativas civiles en el ámbito prehospitalario que logró implementar de forma sistemática, organizada y conforme a protocolos la transfusión de hemoderivados. Este avance se concretó el 6 de marzo de 2012, cuando la entidad inició el transporte y la administración de sangre del tipo O Rh negativo como componente de su atención al trauma mayor. En esa oportunidad administran 4 unidades a un paciente con un sangrado mayor traumático. Dicha práctica no solo marcó un punto de inflexión en la atención prehospitalaria del Reino Unido, sino que además sirvió como referente internacional para la adopción segura y efectiva de las transfusiones en el escenario prehospitalario.²⁴
• Alemania: La adopción de la transfusión prehospitalaria ha sido más gradual, en parte debido a la estructura fragmentada de sus servicios de emergencia médica. No obstante, el reconocimiento del beneficio de la transfusión temprana data de la Primera Guerra Mundial.²⁴
• Francia: Presenta una alta tasa de utilización de hemoderivados prehospitalarios, con un 89% de los servicios encuestados reportando su uso, principalmente concentrados de hematíes. Esto se ve facilitado por el sistema SAMU, que está integrado con los hospitales.²⁴
• Canadá: El servicio aeromédico STARS, específicamente su base en Regina se convirtió en el primer servicio de este tipo en Canadá en transportar sangre a bordo en 2013.²⁴

Figuras Clave: Además de los pioneros históricos, figuras contemporáneas como el Dr. John Holcomb han sido instrumentales en abogar por y facilitar la implementación de programas de transfusión prehospitalaria, especialmente con sangre total, basándose en la evidencia de entornos militares y civiles.²²  El Dr. Norman E. McSwain dejó un legado inmenso tras su partida, especialmente en la ciudad de Nueva Orleans, donde vivió y trabajó durante gran parte de su vida, marcando profundamente el desarrollo de la medicina de trauma y los sistemas de emergencias. Uno de sus más destacados discípulos y colegas, el Dr. Juan Duchesne, actual director del centro de trauma «Espíritu de la Caridad – Norman E. McSwain, Jr. MD Trauma Center«, continúa honrando su legado. Para el año 2023, tuvimos el privilegio de visitar Nueva Orleans y compartir con su equipo la experiencia en atención prehospitalaria, manejo del trauma y logística de transfusión en el escenario prehospitalario. Durante nuestra visita, coincidimos con un evento histórico: el cumplimiento de su transfusión prehospitalaria número 200, un verdadero hito en la atención de pacientes de trauma, y un reflejo del impacto duradero de las enseñanzas del Dr. McSwain. Esta experiencia, junto con la generosidad del grupo del Dr. Duchesne al compartir sus datos, protocolos y permitirnos conocer de cerca su sistema, fue una fuente de inspiración directa para gran parte de esta revisión.

Visita al centro de trauma Dr. Norman E. McSwain junto el Dr. Juan Duchesne

La historia de la transfusión prehospitalaria ilustra de manera contundente cómo las innovaciones médicas a menudo son impulsadas por las necesidades apremiantes de los conflictos bélicos. Los avances en anticoagulación, las técnicas de almacenamiento de sangre y la propia práctica de la transfusión en el campo de batalla fueron fundamentales.⁹ La experiencia militar demostró la viabilidad y el beneficio de la transfusión temprana, lo que, con el tiempo, llevó a la exploración y adopción de estas prácticas en los SEM civiles, aunque con un considerable desfase temporal.

Asimismo, la evolución en la elección del producto sanguíneo –desde la sangre total inicial, pasando por la terapia de componentes y, más recientemente, un retorno hacia la sangre total (particularmente la LTOWB)– refleja un ciclo continuo de búsqueda de un equilibrio entre la eficacia fisiológica óptima y las realidades logísticas. La sangre total fue la norma al principio. La terapia de componentes surgió para maximizar la utilidad de cada donación y por las ventajas logísticas que ofrecían algunos componentes, como una vida útil más larga o requisitos de almacenamiento menos estrictos.⁹ Sin embargo, la experiencia en trauma, especialmente la militar, ha reavivado el interés en la sangre total por su perfil de reanimación más balanceado y fisiológico, a pesar de los persistentes desafíos logísticos.⁴

Finalmente, es evidente que la implementación de programas de transfusión prehospitalaria a nivel global es heterogénea. Esta variabilidad no solo está influenciada por la evidencia científica disponible, sino también, y de manera crucial, por la estructura de los sistemas de salud de cada región, la disponibilidad de recursos financieros y humanos, las regulaciones locales y el grado de colaboración entre las diversas instituciones involucradas (SEM, bancos de sangre, hospitales).³³ Esto subraya que las barreras para la adopción no son puramente médicas, sino multifactoriales, e incluyen la voluntad política y la capacidad de inversión en estos programas avanzados.

A continuación, se presenta una tabla que resume algunos de los hitos más relevantes:

Tabla 1: Hitos Clave en la Historia de la Transfusión Prehospitalaria

Año/Periodo	Hito	Descripción/Importancia	Pioneros/Región Clave
1628	Descubrimiento de la circulación sanguínea	Base científica para la transfusión.	William Harvey
1818	Primera transfusión exitosa de humano a humano documentada	Demostración de la viabilidad de la transfusión humana para hemorragia.	James Blundell (Reino Unido)
1900-1902	Descubrimiento de los grupos sanguíneos ABO	Permitió la transfusión segura basada en la compatibilidad.	Karl Landsteiner, Decastello, Sturli
1914	Introducción del citrato como anticoagulante	Permitió la conservación de la sangre.	Albert Hustin, Luis Agote
1917 (WWI)	Creación del primer banco de sangre en el frente	Almacenamiento de sangre citratada para uso en bajas de combate.	Oswald Hope Robertson (Ejército EE. UU. en Francia)
1936-1939	Unidades móviles de transfusión y bancos de sangre organizados	Avances significativos en la organización y logística de la transfusión en conflicto.	Frederic Durán Jordá, Carlos Elósegui (España)
WWII	Desarrollo y uso de plasma seco/liofilizado	Facilitó la transfusión en entornos remotos y de campaña.	Edwin Cohn, Charles Drew (EE. UU.); Lucy Bryce (Australia)
1950	Introducción de bolsas de plástico para sangre	Mejoró la seguridad y facilitó la separación de componentes.	Carl Walter, W.P. Murphy Jr.
Guerra de Vietnam	Uso de componentes y algunas transfusiones prehospitalarias en tránsito; descripción de TRALI	Transición hacia componentes por logística; primeras experiencias de transfusión en evacuación.	Militares EE. UU.
1985	Primera transfusión prehospitalaria civil registrada	Inicio de la aplicación de la transfusión en SEM civiles.	EE. UU. (lugar específico no detallado)
Conflictos Irak/Afganistán	Resurgimiento del uso de sangre total fresca	Mejores resultados observados impulsaron el retorno a la sangre total.	Militares EE. UU. y aliados
2012	London’s Air Ambulance (HEMS) inicia transporte de sangre	Primer servicio aeromédico en el Reino Unido en hacerlo.	Londres, Reino Unido
2013	STARS air ambulance (Regina) inicia transporte de sangre	Primer servicio aeromédico en Canadá en hacerlo.	Regina, Canadá
2017	Cypress Creek EMS inicia programa de sangre total prehospitalaria	Programa pionero de SEM terrestre en EE. UU. con sangre total.	Houston, Texas (EE. UU.)
2020	SAMU 192 Bragança Paulista establece servicio de transfusión prehospitalaria	Primer servicio de este tipo en Latinoamérica.	Bragança Paulista, Brasil
2022	Primer HEMS con capacidad transfusional en Andalucía (Proyecto TREX)	Implementación de transfusión prehospitalaria con CH0– en España.	Málaga, España

III. Sangre Total Frente a Componentes Sanguíneos en la Atención Prehospitalaria

La selección del producto sanguíneo más adecuado para la transfusión en el entorno prehospitalario continúa siendo objeto de debate y de intensa investigación. Históricamente, la sangre total (ST) fue el primer recurso utilizado en situaciones de hemorragia severa, hasta que fue reemplazada por la terapia basada en componentes (TC), compuesta por concentrados de glóbulos rojos (CGR), plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas, administrados por separado.

En la actualidad, se observa un renovado interés por el uso de sangre total, en particular por la sangre total grupo O con títulos bajos de anticuerpos anti-A y anti-B (Lowc – LTOWB). Este tipo de sangre se selecciona cuidadosamente por su bajo contenido de isoaglutininas, lo que disminuye el riesgo de hemólisis cuando se transfunde a pacientes de grupos sanguíneos diferentes.

La LTOWB ha ganado terreno en escenarios de trauma y reanimación prehospitalaria debido a su capacidad de proporcionar, en una sola unidad, glóbulos rojos, plasma y plaquetas, replicando de forma más fiel la fisiología de la pérdida hemorrágica y optimizando la logística en contextos de alta exigencia clínica.

Sangre Total (ST):

• Composición y Tipos:
  La ST, por definición, contiene todos los elementos celulares y plasmáticos de la sangre en sus proporciones fisiológicas: glóbulos rojos para el transporte de oxígeno, plasma con factores de coagulación y proteínas, y plaquetas para la hemostasia primaria.⁴ Existen diferentes formas de ST:
• Sangre Total Fresca (STF) y  sangre Total Fresca Dirigida (WBB – Walking Blood Bank): Es un modelo utilizado principalmente en entornos militares, en el que los miembros del escuadrón o unidad han sido tipificados previamente y clasificados según compatibilidad sanguínea. Estos donantes potenciales son sometidos a cribados de enfermedades infecciosas antes del despliegue, y están registrados como parte de un banco de sangre “caminante”. En caso de hemorragia masiva en el terreno, se realiza una extracción y transfusión inmediata en condiciones controladas, proporcionando sangre total fresca con plaquetas y factores de coagulación plenamente funcionales. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva en zonas de combate remotas, permitiendo la transfusión urgente en ausencia de bancos de sangre convencionales, y representa un modelo de gran interés para situaciones de desastre, medicina táctica o atención prehospitalaria en regiones aisladas.
• Sangre Total Almacenada (STA): Es sangre recolectada con anticoagulantes-conservantes como CPD (citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina), que permiten su almacenamiento refrigerado (1-6°C) por periodos de 21 a 35 días, respectivamente.⁴⁰ Durante el almacenamiento, la funcionalidad de las plaquetas y algunos factores de coagulación disminuye progresivamente.
• Sangre Total de Bajo Título de Anticuerpos Anti-A/Anti-B (LTOWB): Es sangre de donantes del grupo O que han sido seleccionados por tener niveles bajos (generalmente <1:50 o <1:100, aunque los umbrales varían) de isoaglutininas (anticuerpos) anti-A y anti-B. Esto reduce el riesgo de hemólisis de los glóbulos rojos del receptor si este no es del grupo O, permitiendo su uso como un producto «universal» en situaciones de emergencia donde no hay tiempo para pruebas de compatibilidad completas.²² La LTOWB puede ser RhD positivo o RhD negativo. La LTOWB RhD positivo es más abundante, mientras que la LTOWB RhD negativo se reserva preferentemente para mujeres en edad fértil para evitar la sensibilización al antígeno D.
• Ventajas en el Contexto Prehospitalario:
  • Reanimación Hemostática Balanceada: La ST proporciona una reposición más fisiológica y equilibrada de los componentes perdidos durante una hemorragia masiva. Al administrar glóbulos rojos, plasma y plaquetas en una sola unidad y en proporciones naturales, se aborda simultáneamente la pérdida de capacidad de transporte de oxígeno, la depleción de factores de coagulación y la trombocitopenia.⁴ Esto es particularmente útil para revertir o prevenir la coagulopatía inducida por trauma (CIT).
  • Simplicidad Logística en la Administración: La administración de un solo producto simplifica el proceso en el entorno prehospitalario, que a menudo es caótico y con recursos limitados. Reduce el número de bolsas que manejar, las conexiones que realizar y, por ende, el riesgo de errores administrativos en comparación con la preparación y administración secuencial o simultánea de múltiples componentes.⁴⁰
• Menor Volumen de Anticoagulantes y Aditivos: Comparado con el volumen total de soluciones anticoagulantes y aditivas que se administrarían al combinar unidades separadas de CGR, plasma y plaquetas para lograr una reanimación hemostática similar, la ST generalmente implica una carga menor de estos solutos.⁴⁰ Esto podría tener implicaciones en la reducción del riesgo de complicaciones como la sobrecarga de volumen o la toxicidad por citrato.
• Potencial de Mejor Función Hemostática: La ST, especialmente si es fresca o almacenada por poco tiempo, o si se utilizan plaquetas almacenadas en frío dentro de la ST, puede ofrecer una función plaquetaria superior y un perfil de coagulación más robusto. Una unidad de ST contiene una cantidad significativa de fibrinógeno (aproximadamente 1000 mg) y todos los factores de coagulación.⁴⁰
• Evidencia de Mejora en la Supervivencia y Resultados Clínicos: Numerosos estudios, con una fuerte base en la experiencia militar pero también con creciente evidencia civil, sugieren que la ST (particularmente LTOWB) se asocia con una mejora en la supervivencia y una reducción de la mortalidad en pacientes con trauma grave y shock hemorrágico, en comparación con la reanimación con cristaloides solos o incluso con la terapia de componentes no óptimamente balanceada.⁴ Se ha observado una asociación con menor intensidad del shock al ingreso hospitalario y una menor necesidad de transfusiones masivas subsecuentes.⁴
• Desventajas y Consideraciones:
  • Disponibilidad y Suministro: La producción de LTOWB es más compleja y costosa que la de los componentes individuales. Requiere la selección de donantes tipo O con bajos títulos de anticuerpos, lo que limita el pool de donantes disponibles. Esto puede generar desafíos en el suministro constante y suficiente para los programas prehospitalarios.¹²
• Vida útil y eficiencia fisiológica de la sangre almacenada:

La sangre total almacenada (STA) tiene una vida útil más corta —generalmente entre 21 y 35 días, dependiendo del anticoagulante utilizado (CPD o CPDA-1)— en comparación con otros hemoderivados, como los concentrados de glóbulos rojos (hasta 42 días) o el plasma congelado (hasta un año). Esto podría parecer una desventaja desde el punto de vista logístico, ya que aumenta el riesgo de desecho si no hay una rotación eficiente.

Sin embargo, desde mi experiencia y lectura crítica de la evidencia, esta aparente limitación podría ser una ventaja clínica en escenarios de trauma. La sangre fresca conserva niveles más altos de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), lo que favorece la liberación de oxígeno a los tejidos. En contraste, la sangre almacenada por más de una semana comienza a mostrar lo que se ha denominado «lesión por almacenamiento» (storage lesion), que incluye reducción de 2,3-DPG, deformabilidad eritrocitaria disminuida y acumulación de subproductos metabólicos.

Por eso, para pacientes críticamente enfermos —especialmente en trauma—, la sangre más fresca podría ser más efectiva en la entrega de oxígeno y en la reanimación global. Así que el desafío no es extender la vida útil a toda costa, sino asegurar que el producto que se transfunde sea funcional, eficaz y adaptado al momento clínico.

• Riesgo de Aloinmunización y Reacciones Transfusionales: Aunque la LTOWB minimiza el riesgo de reacciones hemolíticas agudas por incompatibilidad ABO mayor, la transfusión de sangre RhD positivo a receptoras RhD negativas en edad fértil conlleva el riesgo de sensibilización al antígeno D, con posibles consecuencias en futuros embarazos (enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido).²² Si bien este riesgo es una consideración importante, a menudo se sopesa contra el riesgo inmediato de muerte por hemorragia. Otras reacciones transfusionales (febriles, alérgicas, TRALI) también son posibles, aunque no necesariamente más frecuentes que con la TC.⁴⁰
• Costo de Implementación: El establecimiento de un programa de ST prehospitalaria puede implicar costos iniciales significativos en términos de equipamiento, capacitación y adquisición de sangre.⁴⁰

Concentrados de Glóbulos Rojos (CGR) y Otros Hemoderivados (Terapia de Componentes – TC):

• Características y Uso:
  La TC implica la administración separada de los diferentes componentes de la sangre según las necesidades percibidas del paciente.
  • CGR: Se utilizan principalmente para restaurar la masa eritrocitaria y, por lo tanto, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.⁴⁰
• Plasma Fresco Congelado (PFC) o Plasma Líquido: El plasma contiene todos los factores de coagulación y se utiliza para corregir deficiencias de estos factores, como ocurre en la CIT o en la reversión de anticoagulantes.¹¹ El plasma líquido (nunca congelado o descongelado y mantenido a 1-6°C) tiene una vida útil más corta, pero está inmediatamente disponible.
• Concentrados de Plaquetas: Se administran para corregir la trombocitopenia o la disfunción plaquetaria y mejorar la hemostasia primaria.⁴⁰ En el contexto del trauma con hemorragia masiva, el objetivo de la TC es administrar estos componentes de manera balanceada, idealmente en una proporción cercana a 1:1:1 para CGR:Plasma:Plaquetas, para simular la composición de la sangre total perdida.⁷
• Ventajas en el Contexto Prehospitalario:
• Disponibilidad Específica de Componentes: Teóricamente, permite administrar el componente específico que se considera con mayor déficit. Sin embargo, en el trauma hemorrágico agudo, generalmente se pierden todos los componentes.
• Mayor Vida Útil para Algunos Componentes: Los CGR pueden almacenarse hasta 42 días con aditivos modernos, y el PFC puede almacenarse congelado durante un año o más, lo que puede facilitar la logística de inventario en algunos sistemas.⁹
• Menor Riesgo de Ciertos Anticuerpos Plasmáticos: Los glóbulos rojos contienen una cantidad mínima de plasma, lo que reduce el riesgo de reacciones mediadas por anticuerpos presentes en el plasma del donante (como los implicados en algunas formas de TRALI).⁴⁰
• Desventajas y Consideraciones:
  • Complejidad Logística para Reanimación Balanceada: Lograr una reanimación verdaderamente balanceada en el entorno prehospitalario con TC es un desafío. Requiere el transporte y la administración coordinada de múltiples bolsas, lo que aumenta la complejidad, el tiempo necesario y el riesgo de errores de cálculo o administración.⁴⁰
• Mayor Volumen Total y Carga de Aditivos/Anticoagulantes: Para alcanzar una reanimación hemostática comparable a la de la ST, la suma del volumen de los componentes individuales y sus respectivas soluciones conservantes puede ser mayor, lo que podría contribuir a la sobrecarga de volumen.⁴⁰
• Potencial de Coagulopatía por Dilución o Desequilibrio: Si los componentes no se administran en las proporciones y tiempos adecuados, la TC puede no ser tan eficaz como la ST para corregir la coagulopatía, e incluso podría exacerbarla por dilución si se administran CGR de forma aislada inicialmente.⁷
• Retrasos en la Disponibilidad de Componentes: El PFC debe ser descongelado antes de su administración, ya que se almacena a temperaturas de −18 °C o inferiores para preservar sus factores de coagulación. El proceso estándar de descongelación requiere aproximadamente 20 a 30 minutos en un baño de agua controlado entre 30 y 37 °C, con el fin de mantener una temperatura homogénea sin comprometer la integridad de los factores lábiles. Sin embargo, este tiempo puede resultar excesivo en contextos donde cada minuto cuenta, como en el trauma prehospitalario o la reanimación masiva inmediata, lo que ha impulsado la búsqueda de alternativas más viables operativamente, como el plasma de descongelación prolongada (thawed plasma), que una vez preparado puede almacenarse refrigerado hasta por 5 días; el plasma liofilizado, que se reconstituye en minutos y es ideal para entornos tácticos o austeros; y el plasma líquido (nunca congelado), disponible en algunas regiones con una vida útil más corta, pero que permite una administración inmediata sin tiempo de preparación.

Análisis Comparativo y Evidencia Científica:

La evidencia que compara directamente ST con TC en el ámbito prehospitalario civil todavía está evolucionando, pero varios estudios y guías ofrecen perspectivas importantes:

• Estudio PAMPer (Prehospital Air Medical Plasma): Este influyente ensayo controlado aleatorizado (ECA) demostró que la administración prehospitalaria de plasma (con o sin CGR, en comparación con la atención estándar que era principalmente cristaloides) se asoció con una reducción significativa en la mortalidad a los 30 días en pacientes con riesgo de shock hemorrágico transportados por helicóptero, especialmente si los tiempos de transporte eran prolongados (>20 minutos).¹¹ Un análisis secundario del PAMPer encontró que la combinación de CGR + Plasma prehospitalario ofrecía el mayor beneficio de supervivencia en comparación con cristaloides solos, plasma solo o CGR solos.¹¹ Estos hallazgos respaldan la idea de una reanimación balanceada temprana.
• Estudios sobre ST vs. TC:
  • La experiencia militar ha favorecido consistentemente la ST (fresca o LTOWB) por sus resultados superiores en supervivencia y menor necesidad de transfusión masiva en comparación con la TC en bajas de combate.⁴
  • En el ámbito civil, una revisión sistemática y metaanálisis realizada por la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) en 2024, aunque basada en evidencia considerada de muy baja calidad (principalmente estudios retrospectivos), emitió una recomendación condicional a favor del uso de ST en pacientes adultos con trauma civil que requieren transfusión. Se observó una disminución en los requerimientos de CGR y plasma a las 4 y 24 horas con ST, aunque no hubo diferencias significativas en la mortalidad en los análisis agrupados.⁷
  • Otro metaanálisis reciente ⁴⁷ indicó que la transfusión de plasma sola se asoció con una disminución de la mortalidad a las 24 horas, mientras que los CGR solos o combinados con plasma no tuvieron un impacto significativo en la mortalidad. Curiosamente, los CGR solos se asociaron con una reducción en la estancia hospitalaria. Estos resultados algo discordantes resaltan la complejidad del tema.
  • El ensayo clínico aleatorizado SWiFT (Study of Whole blood In Frontline Trauma) está actualmente en curso en el Reino Unido y se espera que proporcione evidencia de mayor calidad comparando directamente la ST prehospitalaria con la TC estándar.⁴¹
• Guías de Práctica Clínica:
  • TCCC (Tactical Combat Casualty Care): Recomienda la ST como el producto de reanimación óptimo en el campo de batalla para el shock hemorrágico.⁴⁰
  • NAEMSP (National Association of EMS Physicians): En sus directrices más recientes, recomienda el uso de LTOWB como el producto sanguíneo de primera elección para el tratamiento de pacientes con hemorragia traumática potencialmente mortal en el ámbito prehospitalario, en sistemas de SEM que puedan soportar un programa de alta calidad.⁵²
  • ACS COT, ACEP, NAEMSP (Declaración Conjunta): Afirman que los pacientes con signos de shock hemorrágico deben recibir hemoderivados prehospitalarios siempre que estén disponibles, abogando por protocolos colaborativos.¹

La elección entre ST y TC en el entorno prehospitalario representa un equilibrio continuo entre la búsqueda de la eficacia fisiológica óptima y las realidades impuestas por la logística. La ST, especialmente la LTOWB, parece ofrecer el paquete de reanimación más completo y fisiológicamente balanceado para el tratamiento inmediato del shock hemorrágico.⁴ Sin embargo, la TC surgió históricamente, en parte, debido a los desafíos logísticos asociados con la ST, como la vida útil y la necesidad de compatibilidad ABO específica antes del advenimiento de la LTOWB.⁹ El desarrollo y la creciente adopción de la LTOWB representan un esfuerzo por combinar los beneficios fisiológicos inherentes a la ST con una mayor seguridad y viabilidad logística para su uso universal en situaciones de emergencia.

Es importante reconocer que la evidencia actual, aunque prometedora para la ST, todavía presenta matices y algunas aparentes contradicciones entre estudios. Por ejemplo, mientras muchos estudios observacionales y la experiencia militar apoyan fuertemente la ST, algunos metaanálisis de estudios civiles no han encontrado una ventaja clara en la mortalidad sobre la TC balanceada, aunque sí en otros resultados como la reducción de la cantidad de productos transfundidos.⁷ Estas diferencias pueden atribuirse a múltiples factores, incluyendo la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes, los tipos de trauma, los tiempos de transporte, la madurez de los sistemas de SEM, el tipo específico de producto sanguíneo utilizado (STF vs. STA vs. LTOWB vs. diferentes combinaciones de componentes) y las limitaciones metodológicas de muchos estudios (predominio de diseños retrospectivos). Esto subraya la complejidad inherente a la investigación en el trauma prehospitalario y la necesidad crítica de ECA bien diseñados y de gran escala, como el ensayo SWiFT, para refinar las guías de práctica clínica.

Tabla 2: Comparación de Sangre Total (LTOWB) vs. Terapia de Componentes (CGR+Plasma+Plaquetas) en el Ámbito Prehospitalario

Característica	Sangre Total (LTOWB)	Terapia de Componentes (CGR+Plasma+Plaquetas)
Composición	Glóbulos rojos, plasma, plaquetas, factores de coagulación.	Componentes separados: CGR, Plasma (PFC o líquido), Plaquetas.
Proporción Fisiológica	Componentes en proporción cercana a la fisiológica (1:1:1 implícito).	Requiere combinación de múltiples unidades para lograr una proporción balanceada (objetivo 1:1:1).
Ventajas Logísticas	Administración de una sola unidad, menor riesgo de error administrativo, menor volumen de aditivos/conservantes.	Mayor vida útil para CGR y PFC congelado, disponibilidad específica de componentes si se requiere un solo tipo (raro en trauma masivo).
Desventajas Logísticas	Disponibilidad limitada de LTOWB, vida útil generalmente más corta que CGR, producción más compleja.	Necesidad de administrar múltiples bolsas, descongelación de PFC (retraso), almacenamiento de plaquetas a T° ambiente.
Riesgo de Reacciones	Riesgo de aloinmunización RhD (si se usa Rh+ en Rh-), reacciones febriles/alérgicas/TRALI posibles.	Riesgo de reacciones febriles/alérgicas/TRALI, errores administrativos por múltiples unidades.
Vida Útil (Aprox.)	21-35 días (refrigerada).	CGR: hasta 42 días (refrigerado). PFC: 1 año (congelado). Plaquetas: 5-7 días (T° ambiente).
Evidencia de Supervivencia	Fuerte en militar. Creciente en civil, especialmente LTOWB, asociada a menor mortalidad y necesidad de transfusión masiva.	Beneficio demostrado con plasma (+/- CGR) en PAMPer. TC balanceada es el estándar hospitalario.
Recomendaciones Actuales (Guías)	Preferida por TCCC y NAEMSP en trauma con hemorragia masiva. Recomendación condicional por EAST.	Opción si ST no disponible; PAMPer apoya plasma (+/- CGR) prehospitalario.

IV. Complicaciones Potenciales de la Transfusión Prehospitalaria y su Manejo

Si bien la transfusión prehospitalaria puede salvar vidas, no está exenta de riesgos. Es crucial que el personal de los servicios de emergencia estén capacitados para reconocer y manejar las posibles complicaciones. Las más significativas incluyen la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO), reacciones hemolíticas, reacciones febriles no hemolíticas, contaminación bacteriana, hipotermia y alteraciones electrolíticas.

Lesión Pulmonar Aguda Relacionada con la Transfusión (TRALI):

• Definición: La TRALI es una complicación pulmonar grave caracterizada por el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico agudo e hipoxemia, que ocurre durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión de un producto sanguíneo, en ausencia de otra causa identificable de lesión pulmonar aguda.⁵⁵ Es una de las principales causas de mortalidad relacionada con la transfusión.
• Fisiopatología: La patogenia de la TRALI es compleja y no completamente dilucidada, pero la teoría más aceptada es la del «doble golpe» o «umbral». En la mayoría de los casos (aproximadamente 80-85%), se cree que está mediada por anticuerpos presentes en el plasma del donante, dirigidos contra antígenos leucocitarios humanos (HLA) o antígenos neutrófilos humanos (HNA) del receptor.⁵⁵ El «primer golpe» sería una condición preexistente en el paciente que «prepara» el endotelio pulmonar y los neutrófilos (ej. infección, cirugía, trauma). El «segundo golpe» sería la transfusión del producto sanguíneo que contiene estos anticuerpos (o, en casos no mediados por anticuerpos, otros modificadores de la respuesta biológica acumulados durante el almacenamiento del componente), lo que desencadena una respuesta inflamatoria aguda en los pulmones, activación de neutrófilos, daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar, resultando en edema pulmonar.⁵⁵
• Factores de Riesgo:
  • Del Donante: Donantes femeninas multíparas (mayor probabilidad de tener anticuerpos anti-HLA debido a la exposición a antígenos fetales durante el embarazo), o donantes con antecedentes de transfusiones o trasplantes previos.⁵⁵ Los productos sanguíneos con alto contenido de plasma (plasma, plaquetas, sangre total) han sido históricamente los más implicados.⁵⁵
• Del Receptor: Condiciones clínicas subyacentes como cirugía reciente, sepsis, trauma grave, shock, tabaquismo activo, ventilación mecánica con presiones elevadas, balance hídrico positivo y enfermedad hepática crónica.⁵⁵
• Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico de TRALI es fundamentalmente clínico y de exclusión. Se basa en la aparición aguda (<6 horas post-transfusión) de:
• Dificultad respiratoria (disnea, taquipnea).
  • Hipoxemia (definida como PaO2​/FiO2​≤300 mmHg, o SpO2​<90% en aire ambiente).⁵⁵
  • Evidencia radiográfica de infiltrados pulmonares bilaterales difusos (edema pulmonar).⁵⁵
  • Ausencia de evidencia de hipertensión auricular izquierda (es decir, edema pulmonar no cardiogénico).⁵⁵
  • Ausencia de otra causa temporalmente asociada de lesión pulmonar aguda. Puede acompañarse de fiebre, hipotensión y cianosis.⁵⁵ El principal diagnóstico diferencial es la TACO. La diferenciación puede ser difícil, especialmente en el entorno prehospitalario. La TACO típicamente se asocia con signos de sobrecarga de volumen (hipertensión, ingurgitación yugular, respuesta a diuréticos, BNP elevado), mientras que la TRALI suele cursar con normo o hipotensión y no responde a diuréticos (incluso pueden empeorarla).⁵⁵ Otras entidades a considerar son la reacción anafiláctica (que puede tener broncoespasmo, urticaria, angioedema, pero no típicamente edema pulmonar de este tipo), la sepsis transfusional y el empeoramiento de una condición pulmonar preexistente.⁵⁵
• Manejo Prehospitalario:
  • Detener la transfusión inmediatamente.⁵⁷
  • Asegurar la vía aérea, ventilación y oxigenación (ABC): Administrar oxígeno suplementario. Considerar ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP) o intubación y ventilación mecánica si hay insuficiencia respiratoria grave o hipoxemia refractaria, siguiendo protocolos de protección pulmonar (bajo volumen corriente) si es posible.⁵⁶
  • Soporte hemodinámico: Mantener una perfusión adecuada. Si hay hipotensión, administrar líquidos intravenosos (cristaloides) con precaución, ya que el exceso puede empeorar el edema pulmonar en TRALI. Considerar vasopresores si la hipotensión persiste a pesar de la administración juiciosa.⁵⁶
  • Evitar diuréticos: Los diuréticos no están indicados en TRALI y pueden ser perjudiciales al agravar la hipotensión.⁵⁶
  • Notificar al centro receptor y al banco de sangre: Informar de la sospecha de TRALI para que se prepare el manejo hospitalario y se inicien las investigaciones pertinentes en el donante y el componente.

Sobrecarga Circulatoria Asociada a la Transfusión (TACO):

• Definición: La TACO es un edema pulmonar agudo de origen hidrostático (cardiogénico) que se produce como resultado de la incapacidad del sistema cardiovascular del paciente para manejar el volumen o la velocidad de la sangre transfundida. Ocurre típicamente durante la transfusión o dentro de las 6 a 12 horas posteriores a su finalización.⁵⁷
• Fisiopatología: La infusión de productos sanguíneos aumenta el volumen intravascular. Si este aumento es demasiado rápido o el volumen es excesivo para la capacidad de adaptación del corazón (especialmente si hay disfunción cardíaca o renal preexistente), se produce un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y de la presión hidrostática capilar pulmonar. Esto conduce a la extravasación de líquido al intersticio pulmonar y los alvéolos, causando edema pulmonar.⁵⁹
• Factores de Riesgo: Edad avanzada (generalmente >60-70 años), antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, disfunción ventricular izquierda (sistólica o diastólica), insuficiencia renal crónica, múltiples unidades transfundidas, velocidad de infusión rápida, y un balance hídrico positivo preexistente significativo.⁵⁹
• Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial: Los signos y síntomas incluyen:
  • Disnea de aparición aguda o empeoramiento, ortopnea, tos (a veces con esputo espumoso).
  • Taquicardia, hipertensión arterial (aunque la hipotensión puede ocurrir en casos graves).
  • Ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares a la auscultación, edema periférico.
  • Hipoxemia. En el hospital, el BNP (péptido natriurético cerebral) suele estar elevado, y la radiografía de tórax muestra signos de edema pulmonar cardiogénico (ej. redistribución vascular, líneas B de Kerley, derrame pleural).⁵⁹ La diferenciación de TRALI es clave (ver sección de TRALI). La respuesta a diuréticos (mejoría clínica) apoya el diagnóstico de TACO.
• Manejo Prehospitalario:
  • Detener o disminuir drásticamente la velocidad de la transfusión inmediatamente.⁶²
  • Posicionar al paciente: Sentado con las piernas colgando (posición de Fowler o semi-Fowler) para reducir el retorno venoso.⁵⁹
  • Administrar oxígeno suplementario para corregir la hipoxemia.⁶²
  • Considerar diuréticos: Furosemida intravenosa (ej. 20-40 mg o dosis ajustada a la función renal y uso previo) bajo protocolo médico o consulta, para favorecer la diuresis y reducir la sobrecarga de volumen.⁶²
  • Considerar vasodilatadores (nitroglicerina): Si hay hipertensión y no hay contraindicaciones, los nitratos puede ayudar a reducir la precarga y la poscarga, bajo estricta monitorización sin embargo sería muy peligroso en pacientes con una grave reducción de volumen.
  • Monitorización continua de signos vitales, saturación de oxígeno y estado respiratorio.
  • Notificar al centro receptor.

Reacciones Transfusionales Hemolíticas (RTHA):

• Definición y Causas: Implican la destrucción de glóbulos rojos.
• RTHA Aguda: Ocurre típicamente dentro de las primeras 24 horas (a menudo minutos después de iniciar la transfusión). Es una emergencia médica grave, usualmente causada por incompatibilidad ABO (el error administrativo es la causa más común, ej. transfundir al paciente equivocado o con una unidad incorrecta). Los anticuerpos preformados del receptor (generalmente IgM) se unen a los antígenos de los eritrocitos del donante, activando el complemento y causando hemólisis intravascular masiva.⁶⁵
• RTHA Tardía: Ocurre entre 1 y 28 días después de la transfusión. Generalmente es menos severa y se debe a una respuesta de aloanticuerpos (usualmente IgG) contra antígenos eritrocitarios menores (no ABO) a los que el paciente fue sensibilizado previamente (transfusión o embarazo previos). La hemólisis es predominantemente extravascular (en bazo e hígado).⁶⁵
• Manifestaciones Clínicas:
  • Aguda: Aparición súbita de fiebre, escalofríos intensos, dolor en el sitio de la venopunción, dolor lumbar, torácico o abdominal, sensación de «muerte inminente», ansiedad, disnea, taquicardia, hipotensión, shock, hemoglobinemia y hemoglobinuria (orina de color rojo oscuro o «Coca-Cola»), ictericia (tardía), e insuficiencia renal aguda. Puede progresar a coagulación intravascular diseminada (CID).⁶⁵ En pacientes anestesiados, los únicos signos pueden ser hipotensión inexplicable, sangrado difuso en el campo quirúrgico u hemoglobinuria.
• Tardía: Fiebre, ictericia leve, malestar general, descenso inesperado de la hemoglobina o falta de respuesta adecuada a la transfusión. A menudo es subclínica.⁶⁵
• Diagnóstico y Manejo Prehospitalario (para RTHA Aguda):

1. Sospecha alta ante cualquier signo/síntoma durante o inmediatamente después de la transfusión.
   1. Detener la transfusión inmediatamente.⁶²
   2. Mantener la vía intravenosa permeable con solución salina normal al 0.9%. No desechar la bolsa de sangre ni el equipo de infusión.
   3. Soporte hemodinámico y respiratorio agresivo: Administrar oxígeno. Tratar la hipotensión con fluidos intravenosos (cristaloides) y, si es necesario, vasopresores.
   4. Notificación urgente al centro receptor y al banco de sangre.
   5. Transporte inmediato. En el hospital, se realizarán pruebas para confirmar la hemólisis (Coombs directo, hemoglobina libre en plasma/orina, bilirrubina, LDH, haptoglobina) y se reconfirmará la compatibilidad.

Reacciones Febriles No Hemolíticas (RFNHT):

• Etiología: Son las reacciones transfusionales más comunes. Se deben a la liberación de citoquinas (como IL-1, IL-6, TNF-α) por los leucocitos del donante durante el almacenamiento del componente sanguíneo (especialmente plaquetas y CGR más antiguos), o a la presencia de anticuerpos en el plasma del receptor dirigidos contra antígenos HLA o leucocitarios del donante.⁶⁵ La leucorreducción universal de los componentes sanguíneos ha disminuido su incidencia.
• Presentación Clínica: Aumento de la temperatura corporal ≥1∘C respecto al valor basal (o temperatura ≥38∘C) durante o hasta 4 horas después de la transfusión, acompañado frecuentemente de escalofríos y, a veces, cefalea, náuseas o malestar general. Es un diagnóstico de exclusión, ya que la fiebre también puede ser el primer signo de una reacción más grave (hemolítica, séptica, TRALI).⁶⁵
• Manejo Prehospitalario:
  • Detener la transfusión.⁶²
  • Evaluar al paciente para descartar signos de una reacción más grave (hipotensión, disnea, hemoglobinuria, etc.).
  • Administrar antipiréticos (ej. paracetamol) si está indicado y no hay contraindicaciones.⁶² Evitar aspirina en pacientes trombocitopénicos o pediátricos.⁷³
  • Notificar al centro receptor. Si se excluyen otras causas graves y la reacción es leve, en el entorno hospitalario a veces se puede reiniciar la transfusión lentamente bajo observación. Esta decisión raramente se tomará en el ámbito prehospitalario.

Contaminación Bacteriana y Sepsis Transfusional:

• Fuentes y Riesgo: La contaminación bacteriana de los productos sanguíneos es una complicación rara pero potencialmente mortal. Puede ocurrir por bacterias de la piel del donante durante la flebotomía, bacteriemia asintomática en el donante, o contaminación durante la recolección, procesamiento o almacenamiento. Las plaquetas, almacenadas a temperatura ambiente (20-24°C), tienen el mayor riesgo de proliferación bacteriana y producción de endotoxinas. Los CGR, almacenados en frío (1-6°C), tienen menor riesgo, pero ciertos microorganismos psicrófilos (que crecen en frío) como Yersinia enterocolitica pueden proliferar.⁶⁵
• Signos y Síntomas: Aparición rápida (a veces minutos después de iniciar la transfusión o hasta horas después) de fiebre alta (a menudo >2∘C de aumento), escalofríos intensos (rigores), hipotensión profunda, taquicardia, náuseas, vómitos, disnea, dolor abdominal o lumbar, y shock séptico. Las bacterias Gram-negativas suelen causar reacciones más severas debido a la liberación de endotoxinas.⁶⁵
• Manejo Prehospitalario:
  • Detener la transfusión inmediatamente.³¹
  • Soporte vital agresivo: Manejo de la vía aérea, oxígeno. Fluidoterapia intravenosa vigorosa para la hipotensión. Considerar vasopresores si el shock persiste.
  • Transporte urgente al hospital.
  • Notificar al centro receptor y al banco de sangre la sospecha de sepsis transfusional. La unidad de sangre y el equipo deben ser enviados para cultivo.
  • En el hospital, se tomarán hemocultivos del paciente y se iniciarán antibióticos de amplio espectro lo antes posible.⁶⁴

Hipotermia Inducida por Transfusión:

• Riesgos: La infusión rápida de grandes volúmenes de hemoderivados almacenados en frío (CGR y plasma se almacenan a 1-6°C) puede causar o exacerbar la hipotermia sistémica (T<35∘C).⁴⁹ La hipotermia es un componente de la «tríada letal» en trauma y empeora la coagulopatía (disminuye la función enzimática de la cascada de coagulación y la función plaquetaria), aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (reduciendo su entrega a los tejidos), deprime la función miocárdica y disminuye el metabolismo del citrato.⁴²
• Prevención y Manejo Prehospitalario:
  • Utilizar calentadores de sangre/fluidos en línea aprobados: Es la medida más eficaz para prevenir la hipotermia inducida por transfusión. Estos dispositivos deben calentar la sangre a una temperatura cercana a la corporal (ej. 37°C) sin exceder los 42°C para evitar la hemólisis.⁴⁹
  • Medidas de recalentamiento del paciente: Utilizar mantas térmicas, aumentar la temperatura ambiente de la ambulancia, retirar ropa mojada.⁷⁷
  • Monitorizar la temperatura central del paciente si es posible.

Alteraciones Electrolíticas:

• Hipocalcemia:
  • Causa: El citrato utilizado como anticoagulante en los productos sanguíneos quela (se une a) el calcio ionizado del receptor. En transfusiones masivas y/o rápidas, o en pacientes con disfunción hepática (donde se metaboliza el citrato) o hipotermia (que enlentece el metabolismo del citrato), los niveles de calcio ionizado pueden disminuir significativamente.⁴²
• Consecuencias: El calcio ionizado es vital para la contractilidad miocárdica, el tono vascular, la transmisión neuromuscular y la cascada de coagulación. La hipocalcemia puede causar hipotensión, disminución del gasto cardíaco, arritmias (prolongación del intervalo QT), tetania, convulsiones y empeoramiento de la coagulopatía.⁶⁷
• Manejo Prehospitalario: En transfusiones masivas (definidas de diversas maneras, ej., >4-6 unidades de CGR o ST), considerar la administración empírica de calcio intravenoso (ej., 1 gramo de gluconato de calcio o 300-500 mg de cloruro de calcio) por cada pocas unidades transfundidas, según protocolos locales.⁸ Monitorizar el ECG en busca de signos de hipocalcemia (prolongación del QT) si es posible.
• Hiperkalemia:
  • Causa: Durante el almacenamiento de los CGR, el potasio se fuga de los eritrocitos hacia el plasma sobrenadante; cuanto más antigua es la unidad, mayor es la concentración de potasio extracelular (puede alcanzar hasta 80 mmol/L en una unidad).⁴⁹ La hemólisis mecánica de los CGR durante una infusión muy rápida o traumática también puede liberar potasio. El riesgo es mayor en transfusiones masivas, en pacientes con insuficiencia renal preexistente, acidosis o aquellos que reciben sangre irradiada o muy cercana a su fecha de caducidad.
• Consecuencias: La hiperkalemia grave puede causar arritmias potencialmente letales (ondas T picudas, ensanchamiento del QRS, patrón de onda sinusoidal, bradicardia, asistolia, fibrilación ventricular) y debilidad muscular.⁴⁹
  • Manejo Prehospitalario: El reconocimiento se basa en la sospecha clínica (paciente de riesgo recibiendo múltiples unidades) y, si está disponible, en los hallazgos del EKG. Si hay signos de toxicidad cardíaca por hiperkalemia (cambios EKG significativos, arritmias graves):

1. Administrar calcio intravenoso (gluconato o cloruro de calcio) para estabilizar el miocardio (antagoniza los efectos cardíacos del potasio, no baja el nivel sérico).⁵⁴

• Promover el desplazamiento intracelular de potasio: Considerar salbutamol nebulizado (dosis altas) y/o bicarbonato de sodio IV si hay acidosis concomitante, según protocolos.⁵⁴ La insulina cristalina con Dextrosa es más un tratamiento hospitalario.
  • Transporte urgente.

Reacciones Alérgicas y Anafilaxia:

• Espectro y Causas: Pueden variar desde urticaria leve y prurito hasta anafilaxia grave con compromiso respiratorio y cardiovascular. Son causadas por la reacción del sistema inmunitario del receptor a proteínas plasmáticas del donante. En casos raros, la anafilaxia puede ocurrir en pacientes con deficiencia de IgA que tienen anticuerpos anti-IgA y reciben productos que contienen IgA.⁶²
• Manejo Prehospitalario:
  • Detener la transfusión.⁶²
  • Reacciones Leves (urticaria, prurito sin compromiso sistémico): Administrar antihistamínicos (ej. difenhidramina IV o IM).⁶²
  • Anafilaxia (disnea, sibilancias, estridor, hipotensión, angioedema): Tratamiento agresivo con epinefrina (IM o IV según gravedad y protocolo), oxígeno, soporte de la vía aérea (puede requerir intubación), fluidos IV para hipotensión, y considerar corticosteroides y broncodilatadores.⁶²

Disnea Asociada a la Transfusión (TAD):

• Definición: Dificultad respiratoria que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a una transfusión y no cumple los criterios diagnósticos de TRALI, TACO o una reacción alérgica. La causa de la disnea no se explica adecuadamente por la condición médica subyacente del paciente.⁵⁵ La fisiopatología de la TAD aún no se conoce bien.
• Manejo Prehospitalario: Similar al de otras formas de dificultad respiratoria post-transfusión: detener la transfusión, administrar oxígeno, proporcionar soporte ventilatorio según sea necesario, y esforzarse por descartar las causas más graves y tratables de disnea (TRALI, TACO, anafilaxia).

El manejo prehospitalario de las complicaciones transfusionales se fundamenta en la rápida identificación de patrones sintomáticos, la interrupción inmediata de la transfusión y la provisión de soporte vital básico y avanzado. Un diagnóstico definitivo suele requerir investigaciones de laboratorio y evaluaciones más exhaustivas que solo pueden realizarse en el hospital. La superposición de síntomas entre diferentes tipos de reacciones agudas (especialmente TRALI, TACO, anafilaxia y sepsis) constituye un desafío diagnóstico considerable en el entorno prehospitalario, donde las herramientas diagnósticas son limitadas.⁵⁵ Esto resalta la imperiosa necesidad de que los servicios de emergencias prehospitalarias cuenten con protocolos claros y una capacitación rigurosa para iniciar un manejo empírico que sea a la vez seguro y efectivo, priorizando la estabilización del paciente y el transporte rápido a un centro capaz de ofrecer atención definitiva.

Tabla 3: Diagnóstico Diferencial y Manejo Prehospitalario de Complicaciones Transfusionales Agudas Seleccionadas

Complicación	Signos/Síntomas Clave Prehospitalarios	Hallazgos Distintivos (si los hay en campo)	Manejo Prehospitalario Primario
TRALI	Disnea aguda, hipoxemia, taquipnea. Puede haber fiebre, hipotensión.	Ausencia de signos claros de sobrecarga de volumen.	Detener transfusión, O2 alto flujo, soporte ventilatorio (VNI/VM si precisa), fluidos IV con cautela, vasopresores si hipotensión. Evitar diuréticos.
TACO	Disnea aguda, ortopnea, tos, taquicardia. A menudo hipertensión, ingurgitación yugular, crepitantes.	Signos de sobrecarga de volumen.	Detener/ralentizar transfusión, O2, posición Fowler, considerar diuréticos IV (furosemida) y nitroglicerina SL (si HTA) bajo protocolo.
Reacción Hemolítica Aguda	Fiebre, escalofríos, dolor lumbar/torácico/abdominal, hipotensión, taquicardia, disnea, hemoglobinuria (orina oscura).	Orina oscura si visible. Shock desproporcionado.	Detener transfusión, O2, fluidos IV agresivos, vasopresores para shock. Transporte urgente.
Anafilaxia	Urticaria, angioedema, estridor, sibilancias, disnea, hipotensión, taquicardia, shock.	Predominio de signos alérgicos y compromiso de vía aérea/circulatorio.	Detener transfusión, Epinefrina IM/IV, O2, antihistamínicos, corticosteroides, broncodilatadores. Soporte vía aérea. Fluidos IV.
Sepsis Bacteriana	Fiebre alta, escalofríos intensos (rigores), hipotensión severa, taquicardia, shock.	Inicio rápido de shock severo, a veces con síntomas gastrointestinales.	Detener transfusión, O2, fluidos IV muy agresivos, vasopresores. Transporte urgente. (Antibióticos en hospital).
RFNHT	Fiebre (≥1∘C aumento o ≥38∘C), escalofríos. Ausencia de signos de gravedad.	Diagnóstico de exclusión.	Detener transfusión, antipiréticos (paracetamol). Evaluar para descartar reacción grave.
Hipotermia	Temperatura central <35∘C, piel fría, escalofríos (inicialmente), confusión, bradicardia.	Temperatura baja medida.	Calentador de sangre/fluidos, mantas térmicas, ambiente cálido.
Hipocalcemia (por citrato)	Arritmias (QT prolongado), hipotensión, tetania (raro en campo).	Ocurre en transfusión masiva/rápida.	Considerar Calcio IV (gluconato/cloruro) en transfusión masiva según protocolo.
Hiperkalemia	Debilidad muscular, arritmias (ondas T picudas, QRS ancho, bradicardia).	Ocurre en transfusión masiva, sangre antigua, insuf. renal.	Si cambios EKG/inestabilidad: Calcio IV, albuterol nebulizado, bicarbonato IV según protocolo.

V. Logística de la Administración Prehospitalaria de Hemoderivados

La implementación exitosa de un programa de transfusión prehospitalaria depende críticamente de una logística impecable que garantice la seguridad, calidad e integridad de los hemoderivados desde el banco de sangre hasta el paciente. Esto abarca el almacenamiento, transporte, calentamiento, procedimientos de administración, cadena de custodia y manejo de residuos, además de superar desafíos inherentes a estos programas.

Almacenamiento y Transporte (Cadena de Frío):

• Requisitos de Temperatura: Es fundamental mantener los hemoderivados dentro de rangos de temperatura estrictos para preservar su viabilidad y seguridad. Los concentrados de hematíes (CGR) y la sangre total (ST) deben almacenarse y transportarse entre 1°C y 6°C.⁸² Es crucial que nunca se congelen, ya que esto provocaría hemólisis. Las plaquetas, por otro lado, requieren almacenamiento a temperatura ambiente controlada (20-24°C) y con agitación constante para mantener su funcionalidad, aunque su uso prehospitalario es menos común que el de CGR o ST.⁹⁶
• Equipos de Almacenamiento y Transporte: Se deben utilizar neveras portátiles validadas, diseñadas específicamente para el transporte de productos sanguíneos. Estas neveras deben ser capaces de mantener el rango de temperatura requerido y estar equipadas con sistemas de monitorización continua de temperatura, preferiblemente con alarmas audibles y/o notificaciones remotas que alerten al personal si la temperatura se desvía de los límites aceptables.¹ Durante el transporte, el rango aceptable para CGR/ST puede ampliarse ligeramente hasta 10°C, pero cualquier unidad que supere esta temperatura no debe volver a refrigerarse para su uso.⁹⁷ La exposición de una unidad de sangre refrigerada a temperatura ambiente (ej. 25°C) puede hacer que alcance el límite superior de 10°C en tan solo 30 minutos, lo que subraya la necesidad de un manejo rápido y eficiente.⁹⁶
• Manejo de Neveras: Las neveras deben abrirse solo cuando sea estrictamente necesario para introducir o retirar hemoderivados. Las unidades deben ordenarse de manera que permitan una adecuada circulación de aire. Es esencial mantener la limpieza y el orden dentro de las neveras.⁹⁶

Equipamiento Esencial para la Administración:

• Calentadores de Sangre y Fluidos: La infusión de hemoderivados fríos puede inducir o agravar la hipotermia en el paciente, con consecuencias deletéreas para la coagulación y la función orgánica.⁴² Por lo tanto, es imperativo utilizar calentadores de sangre y fluidos en línea, aprobados para uso con hemoderivados. Estos dispositivos deben ser portátiles, robustos, fáciles de usar en entornos de emergencia y capaces de calentar la sangre a una temperatura fisiológica (cercana a 37°C) sin exceder los 42°C, para prevenir la hemólisis. Deben contar con alarmas de temperatura y un termómetro visible.¹
• Equipos de Infusión: Se deben utilizar equipos de infusión estándar diseñados para la administración de sangre, que incluyan un filtro incorporado (generalmente de 170-260 micras) para retener coágulos y detritos celulares.⁸ Generalmente, se utiliza un equipo nuevo por cada unidad de sangre transfundida, o se cambia el equipo después de un cierto número de unidades o un período de tiempo (ej. 4 horas), según los protocolos locales.⁷²
• LifeFlow®: Sistema de Infusión Rápida en el Entorno Prehospitalario: El LifeFlow® es un dispositivo portátil diseñado para la administración rápida de fluidos y hemoderivados, especialmente útil en escenarios de trauma y shock hipovolémico. Su mecanismo de acción permite aplicar presión manual controlada a través de un sistema de jeringa ergonómica que se conecta directamente a un set de infusión. Este sistema se configura en Y con solución salina, permitiendo la coadministración y el purgado del sistema antes y durante la transfusión. A diferencia de otros métodos más voluminosos o dependientes de electricidad, el LifeFlow es ligero, intuitivo y no requiere energía externa, lo que lo convierte en una herramienta vital en el entorno prehospitalario, particularmente en servicios de emergencias, aeromédicos y zonas rurales donde la logística impide el uso de calentadores de fluidos o bombas de presión tradicionales. Su uso ha sido asociado con una reducción significativa en los tiempos de infusión y un mejor soporte hemodinámico inicial en pacientes con hemorragia grave, contribuyendo a la implementación efectiva de estrategias de reanimación hemostática temprana.

• Accesos Vasculares: Se requiere un acceso vascular de gran calibre para permitir una infusión rápida si es necesario y para minimizar el riesgo de hemólisis mecánica. En adultos, se prefiere una vía intravenosa periférica de calibre 18G o mayor, o un acceso intraóseo (IO) si el acceso IV es difícil o imposible de obtener rápidamente.⁸

Procedimientos de Administración Segura:

• Verificación del Paciente y del Producto: Este es un paso crítico para prevenir reacciones transfusionales graves.
• Identificación del Paciente: Aunque en el entorno prehospitalario la identificación formal puede ser un desafío, se deben hacer todos los esfuerzos para confirmar la identidad del paciente si es posible (ej. si proviene de otro centro con pulsera identificativa). En emergencias donde el paciente es desconocido, se utilizarán sistemas de identificación de emergencia.⁶⁸
• Uso de Sangre Universal: En la mayoría de los programas prehospitalarios, se utiliza sangre del grupo O, preferiblemente LTOWB, para transfusiones de emergencia, ya que esto minimiza el riesgo de incompatibilidad ABO mayor y elimina la necesidad de pruebas cruzadas en el campo.⁸ Se debe prestar especial atención al factor Rh, utilizando sangre Rh negativa para mujeres en edad fértil siempre que sea posible.
• Verificación del Producto: Antes de la administración, se debe inspeccionar la unidad de sangre en busca de signos de deterioro (decoloración, coágulos, fugas) y verificar la etiqueta del producto (tipo de sangre, factor Rh, número de unidad, fecha de caducidad).⁶⁸ Idealmente, esta verificación debe ser realizada por dos profesionales, aunque esto puede no ser siempre factible en el campo.
• Velocidad de Infusión: La transfusión debe iniciarse lentamente durante los primeros 15 minutos (ej. 5 ml/minuto o 10-15 gotas/minuto) mientras se observa de cerca al paciente para detectar cualquier signo temprano de reacción adversa.⁷² Posteriormente, la velocidad puede aumentarse según la condición clínica del paciente y la urgencia de la situación, sin exceder la capacidad del calentador de sangre y evitando presiones excesivas (no >300 mmHg si se usa manguito de presión) que puedan causar hemólisis.⁷² El tiempo total de infusión para una unidad de CGR no debe exceder las 4 horas desde que salió de refrigeración controlada.¹⁰⁴
• Monitorización del Paciente: Es esencial la monitorización continua de los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno) antes, durante (frecuentemente en los primeros 15 minutos, y luego a intervalos regulares) y después de la transfusión.⁶⁸ Se debe vigilar de cerca la aparición de cualquier signo o síntoma de reacción transfusional.
• Compatibilidad con líquidos y medicamentos: Los hemoderivados solo deben infundirse con solución salina normal al 0.9%. No se deben añadir medicamentos a la bolsa de sangre ni infundirlos a través de la misma línea de administración, para evitar interacciones o hemólisis.⁶⁸

Cadena de Custodia y Documentación:

• Trazabilidad: Es imperativo mantener un registro completo de la cadena de custodia de cada unidad de sangre, desde su recepción del banco de sangre hasta su administración al paciente o su disposición final. Esto es crucial para la seguridad del paciente y para investigaciones en caso de reacciones adversas o retirada de productos.¹² El uso de sistemas de identificación por códigos de barras o RFID (Identificación por Radiofrecuencia) puede mejorar significativamente la precisión y eficiencia de la trazabilidad.¹¹⁰
• Documentación: Se debe documentar meticulosamente toda la información relevante, incluyendo la identificación del paciente, el número de identificación único de la unidad de sangre (ISBT), el tipo de producto, el volumen transfundido, los signos vitales pre, intra y post-transfusión, cualquier reacción adversa observada y el tratamiento administrado. Se deben completar todos los formularios de transfusión requeridos por el servicio de SEM y el banco de sangre.⁸
• Comunicación: Es vital una comunicación clara y efectiva con el hospital receptor, informando sobre todas las transfusiones realizadas, los productos administrados y cualquier evento adverso ocurrido durante el transporte.⁶⁸

Manejo de Residuos Biopeligrosos:

Las bolsas de sangre vacías, los equipos de administración y cualquier material contaminado con sangre deben considerarse residuos biopeligrosos y manejarse de acuerdo con las políticas institucionales y las regulaciones locales de bioseguridad.⁶⁸ El objetivo de «cero unidades de sangre desperdiciadas» ¹¹³ es fundamental para la sostenibilidad de los programas. Esto implica tener protocolos robustos para la rotación de la sangre no utilizada de vuelta al banco de sangre, siempre que se haya mantenido la integridad de la cadena de frío y la unidad no haya sido comprometida.

Desafíos Logísticos y Soluciones:

La implementación de programas de transfusión prehospitalaria enfrenta múltiples desafíos:

• Costo y Reembolso: Los costos asociados con el equipamiento, los productos sanguíneos, la capacitación y el mantenimiento son significativos. La falta de un modelo de reembolso adecuado por parte de los pagadores es una barrera importante para la adopción generalizada.¹³ Las soluciones incluyen la búsqueda de subvenciones, la demostración de costo-efectividad a largo plazo y la abogacía por cambios en las políticas de reembolso.¹²
• Suministro de Sangre: La disponibilidad de sangre, especialmente de LTOWB, puede ser limitada. Esto requiere una estrecha colaboración con los bancos de sangre y los hospitales, así como la promoción de campañas de donación específicas para las necesidades de los SEM.¹
• Regulaciones y Alcance de Práctica: Es necesario contar con protocolos claros y estandarizados, una capacitación exhaustiva del personal y, en algunas jurisdicciones, adaptaciones en la legislación o el alcance de la práctica de los profesionales de SEM para permitir la administración de sangre.¹ Organizaciones como la AABB están trabajando en el desarrollo de estándares específicos para los servicios de transfusión prehospitalaria.¹³

La logística de la transfusión prehospitalaria es, por tanto, un componente tan crítico como la propia indicación clínica. Cualquier fallo en la cadena de frío, un calentamiento inadecuado de los productos o errores en la verificación de la compatibilidad o identificación del paciente pueden no solo anular los beneficios potenciales de la transfusión, sino también causar un daño significativo al paciente.¹ La hipotermia inducida por la infusión de sangre fría y las reacciones hemolíticas agudas por errores de compatibilidad son ejemplos directos de los riesgos asociados a una logística deficiente.

La implementación exitosa y sostenible de estos programas exige un enfoque sistémico que integre a todos los actores involucrados: los servicios de emergencias médicas, los bancos de sangre, los hospitales receptores, los organismos reguladores y las entidades pagadoras.¹ Si bien la tecnología, como las neveras inteligentes con monitorización remota y los sistemas de trazabilidad por RFID, puede desempeñar un papel crucial en la superación de algunos de estos desafíos logísticos, la colaboración humana, los protocolos robustos y una capacitación continua del personal siguen siendo insustituibles.⁸² El objetivo de «cero desperdicio» de unidades de sangre ¹¹³ es un motor importante para la innovación en la logística de rotación de productos y la optimización de la colaboración entre los SEM y los bancos de sangre, siendo esencial para la viabilidad tanto económica como ética de estos programas vitales.

VI. Evidencia Científica y Estudios Relevantes en Transfusión Prehospitalaria

La práctica de la transfusión prehospitalaria se sustenta en un cuerpo creciente de evidencia científica, aunque con áreas que aún requieren investigación más profunda. Los estudios abarcan desde la experiencia militar hasta ensayos clínicos civiles, evaluando el impacto en la mortalidad y morbilidad, la seguridad de los programas y las indicaciones emergentes.

Revisión de Ensayos Clínicos y Estudios Observacionales Significativos:

• Experiencia Militar: Los datos provenientes de entornos de combate han sido consistentemente favorables a la transfusión temprana, a menudo con sangre total, demostrando una reducción en la mortalidad por hemorragia.⁴ Un estudio en personal militar herido que recibió sangre total fresca mostró una reducción significativa en el riesgo de mortalidad a las 6 horas en comparación con aquellos que recibieron solo terapia de componentes.²² La asociación entre la transfusión prehospitalaria de hemoderivados durante la evacuación médica de bajas de combate en Afganistán y la supervivencia aguda y a 30 días también ha sido documentada, mostrando beneficios particularmente cuando los tiempos de transporte son mayores.²⁵
• Estudios Civiles sobre Terapia de Componentes: El ensayo PAMPer (Prehospital Air Medical Plasma) es uno de los estudios más influyentes. Este ECA multicéntrico demostró que la administración prehospitalaria de plasma a pacientes con riesgo de shock hemorrágico transportados por helicóptero se asoció con una reducción significativa en la mortalidad a los 30 días en comparación con la atención estándar (que consistía principalmente en cristaloides).¹¹ Un análisis secundario de PAMPer reveló que la combinación de plasma y concentrados de hematíes (CGR) prehospitalarios ofrecía el mayor beneficio de supervivencia.¹¹
• El ensayo COMBAT (Control of Major Bleeding After Trauma), que evaluó el plasma prehospitalario en un entorno de transporte terrestre urbano, no encontró un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo por sí solo. Sin embargo, análisis post-hoc que combinaron datos de PAMPer y COMBAT sugirieron un beneficio de supervivencia con la transfusión de plasma prehospitalario, especialmente en pacientes con tiempos de transporte más largos (>20 minutos) o aquellos con lesiones más graves.²

• El ensayo RePHILL (Resuscitation with Pre-Hospital Blood Products), realizado en el Reino Unido, no encontró una mejora en la mortalidad hospitalaria ni en el aclaramiento del lactato en pacientes con trauma que recibieron CGR y plasma liofilizado en el entorno prehospitalario en comparación con aquellos que recibieron solución salina sola.⁵⁴ Este resultado contrastante subraya la complejidad de la investigación en este campo y las posibles diferencias debidas a los sistemas de SEM y las poblaciones de pacientes.
• Estudios Civiles sobre Sangre Total: Existe un número creciente de estudios observacionales y algunos ensayos más pequeños que sugieren que la sangre total de bajo título tipo O (LTOWB) administrada en el entorno prehospitalario se asocia con una mejora en la supervivencia, una reducción de la intensidad del shock al ingreso hospitalario y una menor necesidad de transfusiones masivas en el hospital.¹
• Un estudio de 2024 que utilizó datos del ACS Trauma Quality Improvement Program (TQIP) encontró una disminución del 13% en las probabilidades de mortalidad a las 4 horas por cada incremento del 10% en la proporción de sangre total respecto al volumen total de sangre transfundida.²² Otro estudio de cohorte de 2024 publicado en JAMA Surgery reportó una asociación entre la transfusión de sangre total y una disminución del 60% en la mortalidad a las 24 horas en pacientes que recibieron sangre total tempranamente como coadyuvante a una transfusión masiva con componentes.²²
• Un estudio publicado en Transfusion en 2021 encontró que el uso prehospitalario de sangre total se asoció con un shock menos intenso al llegar al departamento de emergencias y menor mortalidad en comparación con un grupo que no recibió transfusión prehospitalaria, a pesar de que la cohorte que recibió sangre estaba más gravemente lesionada.²²
• El estudio piloto aleatorizado PPOWER demostró una disminución en los requerimientos de CGR con la administración prehospitalaria de LTOWB.²
• Resultados Fisiológicos: Además de la mortalidad, varios estudios han reportado mejoras en parámetros fisiológicos con la transfusión prehospitalaria, como una mejora significativa en el índice de shock ³⁰, una reducción en la severidad de la coagulopatía al ingreso ⁴, y una disminución en la necesidad de transfusiones de hemoderivados durante la estancia hospitalaria.⁴

• Metaanálisis y Revisiones Sistemáticas:
  • Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2024 ⁴⁷ que incluyó 40 estudios (26 en el análisis cuantitativo) encontró que la transfusión de plasma solo se asoció con una reducción del 28% en la mortalidad a las 24 horas. Sin embargo, los CGR solos o combinados con plasma no mostraron un efecto sustancial en la mortalidad a 24 horas o a largo plazo. La mortalidad intrahospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria no se vieron afectadas en gran medida por los CGR o CGR más plasma, con la excepción de una reducción de tres días en la estancia hospitalaria con CGR solos.
• La revisión sistemática de la EAST para sus guías de práctica clínica de 2024 sobre sangre total ⁷, aunque calificó la calidad general de la evidencia como muy baja, concluyó con una recomendación condicional para el uso de ST en pacientes adultos con trauma civil. Esta recomendación se basó en parte en la observación de una disminución en los requerimientos de CGR y plasma a las 4 y 24 horas, aunque no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad en los análisis agrupados.
• Seguridad y Viabilidad de los Programas de Transfusión Prehospitalaria:
  • La evidencia acumulada de múltiples programas de transfusión prehospitalaria, tanto aéreos como terrestres, sugiere que la administración de hemoderivados en el campo es segura cuando se implementan protocolos robustos y el personal está adecuadamente capacitado.² Las tasas de eventos adversos reportadas son generalmente bajas. Por ejemplo, un estudio retrospectivo que analizó 572 transfusiones prehospitalarias de LTOWB reportó solo dos reacciones sospechosas (0.35%), ninguna de las cuales fue una reacción hemolítica.¹¹⁸
  • La experiencia inicial del servicio de helicóptero medicalizado en Andalucía, España, mostró una mejora en el índice de shock sin reacciones adversas postransfusionales, aunque se identificaron áreas de mejora logística.³⁰ De manera similar, los servicios HEMS en Noruega han reportado experiencias favorables con la implementación y uso de LTOWB, destacando sus beneficios logísticos.⁵⁰ En los Estados Unidos, el número de programas de SEM que transportan sangre está en aumento, con más de 121 sistemas reportados en septiembre de 2023, la mayoría utilizando LTOWB, y con buenos perfiles de seguridad.⁶
• Indicaciones Actuales y Emergentes:
  • Trauma con Shock Hemorrágico: Esta sigue siendo la indicación principal y más estudiada para la transfusión prehospitalaria.¹ Los criterios para iniciar la transfusión varían entre los sistemas, pero comúnmente incluyen parámetros fisiológicos como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca >108-120 lpm), un índice de shock elevado (generalmente >0.9 o 1.0), y/o evidencia clínica de hemorragia masiva basada en el mecanismo de la lesión (ej. amputaciones mayores, trauma penetrante en torso o abdomen, fractura pélvica inestable).²⁵
• Hemorragias No Traumáticas: Existe un interés creciente y una aplicación emergente de la transfusión prehospitalaria para pacientes con hemorragias graves de origen no traumático. Esto incluye hemorragia gastrointestinal masiva, complicaciones hemorrágicas obstétricas (ej. hemorragia posparto, rotura de embarazo ectópico), y catástrofes vasculares como la rotura de aneurisma aórtico abdominal.⁸ Un estudio comparó las características y resultados de pacientes traumatizados y no traumatizados que recibieron transfusión prehospitalaria utilizando los mismos criterios de activación, lo que sugiere que los protocolos de trauma se están adaptando para estas poblaciones, aunque se necesita más investigación específica.¹¹⁹
• Áreas de Investigación Activa y Direcciones Futuras:

• Optimización del Producto Sanguíneo: La LTOWB continúa siendo un área de gran interés. El plasma liofilizado (FDP) también es prometedor debido a su estabilidad a temperatura ambiente y su rápida reconstitución, lo que facilita su uso en el campo.² La investigación se dirige hacia el desarrollo de hemoderivados con mayor vida útil, mayor estabilidad y menor riesgo inmunológico.²⁸
• Criterios de Activación y Selección de Pacientes: Es fundamental refinar los criterios para identificar con precisión a los pacientes que obtendrán el mayor beneficio de la transfusión prehospitalaria, evitando así el uso innecesario y los riesgos asociados.⁵¹ Esto podría incluir el uso de biomarcadores en el punto de atención (ej. lactato, hemoglobina) o la ecografía focalizada (FAST) en el campo.
• Impacto del Tiempo de Transporte: La evidencia sugiere que el beneficio de la transfusión prehospitalaria puede ser mayor en escenarios con tiempos de transporte prolongados hasta el centro de trauma definitivo.²⁵ Se necesita más investigación para cuantificar este efecto y adaptar los protocolos en consecuencia.
• Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA): A pesar de los desafíos éticos y logísticos, existe un consenso sobre la necesidad de más ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad para confirmar los hallazgos de los estudios observacionales y resolver las controversias existentes, como la comparación directa entre ST y TC en el ámbito civil prehospitalario (ej. el ensayo SWiFT).²
• Análisis de Costo-Efectividad: Estos análisis son cruciales para justificar la inversión en programas de transfusión prehospitalaria y asegurar su sostenibilidad a largo plazo.⁵⁰
• Superación de Barreras para la Implementación: La investigación debe continuar explorando estrategias efectivas para superar los obstáculos logísticos, financieros, regulatorios y de capacitación que limitan la adopción generalizada de estos programas.¹
• Demanda y Utilización: Estudios recientes indican una gran demanda potencial no satisfecha de transfusión prehospitalaria en EE. UU., con menos del 1% de los pacientes elegibles recibiendo esta intervención.¹¹⁴ Esto subraya la necesidad de expandir el acceso.

La investigación en transfusión prehospitalaria enfrenta una tensión inherente entre la urgencia de la intervención y el rigor metodológico necesario para generar evidencia de la más alta calidad. La naturaleza impredecible y crítica del trauma agudo dificulta la realización de ensayos clínicos aleatorizados clásicos, lo que a menudo lleva a una dependencia de estudios retrospectivos u observacionales, que pueden estar sujetos a sesgos.² Además, la «mejor» estrategia de transfusión prehospitalaria (ST vs. componentes, tipo específico de componente) probablemente no sea universal. Puede depender de una multitud de factores contextuales, como el tipo de sistema de SEM (urbano vs. rural, terrestre vs. aéreo), los tiempos de trasporte predominantes, las características de la población de pacientes y la disponibilidad local de productos sanguíneos.²

No obstante, el impulso hacia la transfusión prehospitalaria está fomentando innovaciones significativas, no solo en la práctica clínica sino también en la tecnología de los productos sanguíneos (ej. FDP, LTOWB mejorada) y en la optimización de la logística de los SEM. Estos avances podrían tener implicaciones de gran alcance para la medicina de emergencia y la medicina transfusional en general, potencialmente llevando a una mayor descentralización de ciertos aspectos de la atención transfusional.² La expansión de las indicaciones a hemorragias no traumáticas representa un nuevo y excitante campo de investigación, pero también plantea la necesidad de adaptar cuidadosamente los protocolos y validar la eficacia en estas poblaciones distintas.¹¹⁹

Tabla 4: Resumen de Estudios Clave sobre Transfusión Prehospitalaria

Estudio/Autor(es) y Año	Diseño del Estudio	Población	Intervención(es)	Comparador(es)	Resultados Principales (Mortalidad, Morbilidad, Seguridad)	Limitaciones Clave
Sperry et al. (PAMPer Trial), 2018 11	ECA multicéntrico	Pacientes de trauma con riesgo de shock hemorrágico (transporte aéreo)	Plasma prehospitalario	Atención estándar (cristaloides)	Reducción mortalidad a 30 días con plasma. Mayor beneficio con Plasma + CGR.	Heterogeneidad en atención estándar, no cegado.
Moore et al. (COMBAT Trial), 2018 25	ECA multicéntrico	Pacientes de trauma con shock hemorrágico (transporte terrestre urbano)	Plasma prehospitalario	Atención estándar (cristaloides)	Sin diferencia significativa en mortalidad a 28 días.	Tiempos de transporte cortos, posible subpotencia.
Pusateri et al., 2020 (Análisis combinado PAMPer/COMBAT) 25	Análisis post-hoc de ECA	Pacientes de trauma con shock hemorrágico	Plasma prehospitalario	Atención estándar	Supervivencia mejorada con plasma si transporte >20 min.	Análisis post-hoc, no preespecificado.
Guyette et al., 2021 (Análisis secundario PAMPer) 11	Análisis secundario de ECA	Pacientes de trauma hipotensos	CGR solo; Plasma solo; CGR+Plasma; Cristaloides solos	Cristaloides solos	Mayor beneficio de supervivencia con CGR+Plasma. Cristaloides solos peor supervivencia.	Análisis secundario.
Shackelford et al., 2017 25	Estudio observacional retrospectivo	Bajas de combate en Afganistán	Transfusión prehospitalaria de hemoderivados	Sin transfusión prehospitalaria	Asociación con mayor supervivencia aguda y a 30 días.	Retrospectivo, posibles factores de confusión.
Rehn et al. (RePHILL Trial), 2022 54	ECA multicéntrico	Pacientes de trauma con hipotensión y sospecha de hemorragia	CGR (O neg) + Plasma Liofilizado (Lyoplas) prehospitalario	Solución salina 0.9% prehospitalaria	Sin diferencia significativa en mortalidad hospitalaria o resolución de lactato.	Reclutamiento lento, posible subpotencia para algunos resultados.
Braverman et al. (PPOWER), 2021 [2 (mencionado)]	ECA piloto	Pacientes de trauma con shock hemorrágico	LTOWB prehospitalario	Cristaloides	Disminución de requerimientos de CGR hospitalarios con LTOWB.	Piloto, muestra pequeña.
Varga et al. (Revisión Sistemática y Metaanálisis), 2024 47	Revisión sistemática y metaanálisis	Pacientes traumatizados	CGR, Plasma, o ambos prehospitalarios	Atención estándar/cristaloides	Plasma solo redujo mortalidad a 24h. CGR solo o combinado con plasma no afectó mortalidad significativamente. CGR solo redujo estancia hospitalaria.	Heterogeneidad de estudios incluidos.
Meizoso et al. (EAST PMG), 2024 7	Revisión sistemática y metaanálisis (para guía)	Pacientes adultos con trauma civil	Sangre Total	Terapia de Componentes	Recomendación condicional para ST. Disminución de CGR y plasma transfundidos a 4 y 24h con ST. Sin diferencia significativa en mortalidad.	Calidad de evidencia muy baja.
Estudios observacionales sobre LTOWB 12	Observacionales (cohortes, retrospectivos)	Pacientes de trauma civil	LTOWB prehospitalario	Sin LTOWB o TC	Generalmente reportan asociación con mejor supervivencia, menor shock al ingreso, menor necesidad de transfusión masiva. Tasas de reacción bajas.	Retrospectivos, riesgo de sesgo de selección y confusión.

 

VII. Conclusiones y Perspectivas Futuras

La transfusión de hemoderivados en el escenario prehospitalario ha emergido como una intervención crítica con el potencial de mejorar significativamente los resultados en pacientes con shock hemorrágico, particularmente en el contexto del trauma. La evolución histórica, impulsada en gran medida por las experiencias en conflictos bélicos, ha llevado a un refinamiento de las técnicas y a una comprensión más profunda de la fisiopatología de la hemorragia y la coagulopatía.

Síntesis de Beneficios y Desafíos:

Los beneficios de la transfusión prehospitalaria, especialmente cuando se utilizan productos como la sangre total de bajo título tipo O (LTOWB) o combinaciones balanceadas de componentes, son cada vez más evidentes. Estos incluyen la posibilidad de una resucitación hemostática más temprana, la corrección de la hipovolemia y la anemia, la mitigación de la coagulopatía inducida por trauma, y, en última instancia, una reducción en la mortalidad y morbilidad asociadas con la hemorragia exanguinante. La evidencia sugiere que acortar el tiempo hasta la primera transfusión es un factor crucial.

Sin embargo, la implementación generalizada de estos programas enfrenta desafíos considerables. Estos son multifactoriales e incluyen:

• Logísticos: Mantenimiento de la cadena de frío, transporte seguro, calentamiento adecuado de los productos, vida útil limitada de algunos componentes, y la necesidad de equipamiento especializado y personal capacitado.
• Suministro: Disponibilidad constante y suficiente de hemoderivados, especialmente LTOWB, que requiere donantes específicos.
• Económicos: Altos costos iniciales de implementación y mantenimiento de los programas, y la falta de modelos de reembolso adecuados en muchos sistemas de salud.
• Regulatorios y de Alcance de Práctica: Necesidad de protocolos estandarizados, cumplimiento de regulaciones estrictas, y en algunos casos, adaptaciones en el alcance de la práctica del personal de SEM.
• Evidencia Científica: Aunque creciente, todavía existen lagunas en la evidencia, especialmente en forma de ensayos controlados aleatorizados de gran escala que comparen directamente diferentes estrategias en poblaciones civiles diversas.

Recomendaciones Basadas en la Evidencia Actual:

1. Implementación de Programas: Se debe considerar la implementación de programas de transfusión prehospitalaria en sistemas de SEM que puedan asegurar la calidad, seguridad y supervisión médica adecuada, dirigidos a pacientes con signos claros de shock hemorrágico y hemorragia potencialmente mortal.

• Elección del Producto: La sangre total de bajo título tipo O (LTOWB) emerge como una opción preferente debido a su perfil fisiológico balanceado y simplicidad logística. Alternativamente, la administración temprana y balanceada de componentes (plasma y concentrados de hematíes en proporción 1:1, con plaquetas si es factible) es una estrategia válida. La elección final puede depender de la disponibilidad local, la logística y el contexto clínico.
• Protocolos Robustos: Es esencial desarrollar e implementar protocolos claros y basados en la evidencia para la activación del programa, la selección de pacientes, la administración segura de hemoderivados, la monitorización continua del paciente, y el reconocimiento y manejo temprano de las complicaciones transfusionales.
• Colaboración Interinstitucional: El éxito de estos programas depende de una colaboración estrecha y continua entre los servicios de SEM, los bancos de sangre, los hospitales receptores, los directores médicos y las autoridades reguladoras.
• Capacitación y Educación Continua: Todo el personal involucrado debe recibir capacitación exhaustiva y actualizaciones periódicas sobre los protocolos de transfusión, el manejo de hemoderivados, y el reconocimiento y manejo de reacciones adversas.
• Mejora Continua de la Calidad: Se deben establecer sistemas de registro de datos y de mejora continua de la calidad (CQI) para monitorizar la eficacia, seguridad y eficiencia del programa, incluyendo el seguimiento de los resultados de los pacientes y la optimización de los procesos.

Brechas en el Conocimiento y Prioridades para la Investigación Futura:

• Comparación Directa de Estrategias: Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que comparen directamente la sangre total (LTOWB) con diferentes regímenes de terapia de componentes en diversos entornos prehospitalarios (urbanos, rurales, aéreos, terrestres) y en diferentes poblaciones de pacientes (adultos, pediátricos, trauma, hemorragia no traumática).
• Optimización de Criterios de Activación: Desarrollar y validar criterios de activación más precisos y herramientas de predicción (posiblemente utilizando biomarcadores en el punto de atención o ecografía) para identificar a los pacientes que realmente se beneficiarán de la transfusión prehospitalaria, minimizando el riesgo de sobre o subutilización.
• Nuevos Productos y Tecnologías: Investigar la eficacia y viabilidad de nuevos productos sanguíneos (ej. plasma liofilizado, sangre total modificada con vida útil extendida, hemoderivados sintéticos) y tecnologías de administración y monitorización en el campo.
• Impacto en Subgrupos Específicos: Evaluar el impacto de la transfusión prehospitalaria en poblaciones específicas, como pacientes pediátricos, geriátricos, y aquellos con hemorragias de origen no traumático (gastrointestinal, obstétrica).
• Análisis Económicos: Realizar estudios rigurosos de costo-efectividad para informar las decisiones de política sanitaria y la asignación de recursos.
• Factores Humanos y de Sistema: Investigar los factores humanos y de sistema que influyen en la implementación exitosa y la sostenibilidad de los programas de transfusión prehospitalaria, incluyendo la cultura organizacional, el liderazgo y la comunicación interprofesional.

Perspectivas Futuras:

El campo de la transfusión prehospitalaria está en una fase de rápida evolución. Se anticipa una mayor adopción de estos programas a medida que se superen los desafíos actuales y se consolide la base de evidencia. La integración de tecnologías avanzadas, como el diagnóstico en el punto de atención para guiar la terapia transfusional (ej. análisis de coagulación portátiles) y sistemas de información más sofisticados para la gestión logística y la trazabilidad, probablemente optimizará la toma de decisiones y la eficiencia.

Es plausible que en el futuro se observe una mayor personalización de la atención transfusional prehospitalaria, donde la elección del producto y el momento de la intervención se guíen por perfiles de pacientes más detallados y biomarcadores evaluados en tiempo real, alejándose de un enfoque único. La expansión de las indicaciones más allá del trauma, hacia otras causas de hemorragia crítica, también es una vía de desarrollo probable, siempre que esté respaldada por evidencia sólida.

En última instancia, la normalización y expansión de la transfusión prehospitalaria requerirán no solo avances científicos y tecnológicos, sino también un cambio cultural significativo dentro de la medicina de emergencia y la medicina transfusional. Esto implica un mayor reconocimiento del valor de esta intervención temprana y una voluntad colectiva de invertir en la infraestructura, los recursos y la capacitación necesarios para que los SEM puedan ofrecer este cuidado vital. La colaboración entre todas las partes interesadas, desde los donantes de sangre hasta los responsables de las políticas sanitarias, será fundamental para que la transfusión prehospitalaria se consolide como un componente estándar y esencial en la cadena de supervivencia de los pacientes con hemorragia crítica.

Después de haber tenido el privilegio de conocer y aprender de cientos de servicios prehospitalarios de emergencias, y en especial tras compartir de cerca con el equipo del EMS de New Orleans, comprendí que la transfusión prehospitalaria no solo es posible, sino necesaria. Lo viví en terreno: protocolos claros, compromiso del equipo y una visión centrada en salvar vidas antes de llegar al hospital. Sin embargo, en nuestros países de Latinoamérica, aunque la necesidad es evidente, los retos estructurales y operativos siguen siendo enormes, y en muchos casos hay otras prioridades aún más urgentes que resolver. Aun así, estoy convencido de que esta revisión —una de las más completas publicadas en español sobre el tema— pueda ser el primer paso hacia una transformación progresiva. Espero que sistemas visionarios como el de Querétaro México, que ya están marcando la diferencia, encuentren aquí motivación y argumentos para seguir liderando el camino hacia una transfusión prehospitalaria segura, efectiva y adaptada a nuestra realidad.

Lecturas recomendadas

1. EMS.gov. Prehospital Blood Transfusion Programs [Internet]. Available from: https://www.ems.gov/issues/prehospital-blood-transfusion/
2. ACOEP-RSO. A Review of Prehospital Blood Product Transfusion for Trauma: Past … [Internet]. Available from: https://acoep-rso.org/the-fast-track/a-review-of-prehospital-blood-product-transfusion-for-trauma/
3. Moore. Massive transfusion: a review. Ann Blood [Internet]. Available from: https://aob.amegroups.org/article/view/6956/html
4. Whole blood use in trauma resuscitation: Targeting prehospital … [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/358288540_Whole_blood_use_in_trauma_resuscitation_targeting_prehospital_transfusion
5. Prehospital Damage Control: The Management of Volume, Temperature… and Bleeding! [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7968431/
6. EMS.gov. The Untapped Lifesaving Potential of Prehospital Blood Transfusion [Internet]. 2024. Available from: https://www.ems.gov/resources/newsletters/december-2024/prehospital-blood-transfusion-101/
7. EAST. Whole Blood Resuscitation for Injured Patients Requiring Transfusion: A Systematic Review & Meta-analysis [Internet]. Available from: https://www.east.org/education-resources/practice-management-guidelines/details/whole-blood-resuscitation-for-injured-patients-requiring-transfusion-a-systematic-review-metaanalysi
8. Prehospital Blood Transfusion Initiative Coalition. Prehospital Blood Transfusion Initiative Coalition Presentation – NEMSAC August 2023 [Internet]. EMS.gov; 2023. Available from: https://www.ems.gov/assets/Prehospital-Blood-Transfusion-Initiative-Coalition-Presentation—NEMSAC-August-2023.pdf
9. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8601673/
10. What we do matters [Internet]. PMC PubMed Central. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12049956/
11. Prehospital Blood Product and Crystalloid Resuscitation in the … [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30998533/
12. ImageTrend. Importance of Prehospital Whole Blood Transfusion [Internet]. Available from: https://www.imagetrend.com/blog/prehospital-whole-blood-transfusion/
13. AABB. AABB Response to Agency for Healthcare Research and Quality RFI on Pre-hospital EMS Blood Transfusions [Internet]. 2021. Available from: https://www.aabb.org/docs/default-source/default-document-library/positions/aabb-response-to-agency-for-healthcare-research-and-quality-rfi-on-pre-hospital-ems-blood-transfusions.pdf?sfvrsn=9288eafd_3
14. JEMS.com. What’s Stopping EMS Agencies From Adopting Prehospital Blood Transfusions? [Internet]. Available from: https://www.jems.com/patient-care/emergency-medical-care/whats-stopping-ems-agencies-from-adopting-prehospital-blood-transfusions/
15. Historia de la transfusión sanguínea [Internet]. Medigraphic; 2017. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cma173m.pdf
16. AABB.org. Highlights of Transfusion Medicine History [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/news-resources/resources/transfusion-medicine/highlights-of-transfusion-medicine-history
17. The Story of Blood for Shock Resuscitation: How the Pendulum Swings [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9036055/
18. The history of blood transfusion prior to the 20th century – Part 1 [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/230893027_The_history_of_blood_transfusion_prior_to_the_20th_century_-_Part_1
19. AABB.org. Transfusion Medicine History [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/blood-biotherapies/blood/transfusion-medicine/transfusion-medicine-resources/transfusion-medicine-history
20. University of Kansas Medical Center. Blood Transfusion in the First World War [Internet]. Available from: https://www.kumc.edu/school-of-medicine/academics/departments/history-and-philosophy-of-medicine/archives/wwi/essays/medicine/blood-transfusion.html
21. Transfusion history. Spanish military medicine participation. Sanid Mil [Internet]. 2024. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712024000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=es
22. American College of Surgeons. Improving Access to Prehospital Blood May Save 10,000 Lives a Year. Bulletin [Internet]. 2025 Mar. Available from: https://www.facs.org/for-medical-professionals/news-publications/news-and-articles/bulletin/2025/march-2025-volume-110-issue-3/improving-access-to-prehospital-blood-may-save-10-000-lives-a-year/
23. WEHI. WEHI History: 1939 Blood Transfusion Services Partnership [Internet]. Available from: https://www.wehi.edu.au/about/history/red-cross/
24. AMEDD Center of History & Heritage. History: Vietnam Medical Support, Chapter 9 [Internet]. Available from: https://achh.army.mil/history/book-vietnam-medicalsupport-chapter9/
25. First immediate transfusion at a prehospital environment in Latin … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10433293/
26. Revista Mexicana de Medicina Transfusional. Vol. 7, Num. 2 [Internet]. AMMTAC. Available from: https://www.ammtac.org/docs/revistas/Vol7Num2.pdf
27. 410 Medical. Cypress Creek EMS in Houston the First to Carry Whole Blood: An … [Internet]. 2021 Jul 29. Available from: https://410medical.com/2021/07/29/they-challenged-the-status-quo-and-advanced-life-saving-treatment-to-patients/
28. UAB News. Research shows U.S. ability to treat patients who require blood on … [Internet]. University of Alabama at Birmingham. Available from: https://www.uab.edu/news/research-innovation/research-shows-u-s-ability-to-treat-patients-who-require-blood-on-any-given-day-in-peril
29. UCHealth. KMGH-TV (Denver) | New technology allows northern Colorado paramedics to give blood transfusions to patients [Internet]. Available from: https://www.uchealth.org/newsroom/kmgh-tv-denver–new-technology-allows-northern-colorado-paramedics-to-give-blood-transfusions-to-patients/
30. [Article from REUE.org pages 163-171] [Internet]. REUE.org; 2024 May. Available from: https://www.reue.org/wp-content/uploads/2024/05/163-171.pdf
31. London’s Air Ambulance Charity [Internet]. Wikipedia; 2025. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/London%27s_Air_Ambulance_Charity
32. Prehospital administration of blood products: experiences from a Finnish physician-staffed helicopter emergency medical service [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7341661/
33. [Prehospital blood transfusion : Opportunities and challenges for the … [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39356309/
34. Pre-hospital blood transfusion – an ESA survey of European … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7427720/
35. Use of prehospital transfusion by French emergency medical services: A national survey [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/370104040_Use_of_prehospital_transfusion_by_French_emergency_medical_services_A_national_survey
36. STARS. Celebrate our 40th Anniversary [Internet]. Available from: https://stars.ca/forty/
37. Prince George Citizen. STARS’ Dr. Greg Powell pioneered rapid helicopter medevac service in Western Canada, saved British Columbians [Internet]. Available from: https://www.princegeorgecitizen.com/latest/stars-dr-greg-powell-pioneered-rapid-helicopter-medevac-service-in-western-canada-10606250
38. McSwain Trauma Education. About Norman McSwain [Internet]. Available from: https://mcswaintraumaeducation.com/about-norman-mcswain/
39. NAEMT. A Tribute to Dr. Norman E. McSwain [Internet]. Available from: https://www.naemt.org/education/trauma-education/phtls/tribute-to-dr-mcswain
40. The Use of Whole Blood Transfusion in Trauma [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8761832/
41. AAST.org. Revised prehospital whole blood study definitions included [Internet]. Available from: https://www.aast.org/Assets/30c65259-7910-4cce-a134-f930fad44332/638501669277730000/rev-prehospital-whole-blood-study-definitions-included-docx
42. AABB.org. EMS Chiefs Association Endorses Prehospital Blood Transfusions [Internet]. 2023 Aug 23. Available from: https://www.aabb.org/news-resources/news/article/2023/08/23/ems-chiefs-association-endorses-prehospital-blood-transfusions
43. Implementation of a prehospital whole blood program: Lessons … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10958095/
44. DC FEMS. Whole Blood [Internet]. Available from: https://fems.dc.gov/page/whole-blood
45. Thompson Valley EMS. Prehospital Whole Blood Program [Internet]. Available from: https://tvems.com/prehospital-whole-blood-program/
46. Prehospital whole blood reduces early mortality in patients with … [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34269467/
47. Efficacy and Safety of Prehospital Blood Transfusion in Traumatized … [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39676718/
48. Implementation of a prehospital whole blood program: Lessons … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10958095/#:~:text=The%20hemostatic%20properties%20of%20whole,reducing%20overall%20oxygen%E2%80%90carrying%20capacity
49. Canadian Blood Services. Massive hemorrhage and emergency transfusion [Internet]. Professional Education Blood.ca. Available from: https://professionaleducation.blood.ca/en/transfusion/clinical-guide/massive-hemorrhage-and-emergency-transfusion
50. Prehospital whole blood use in civilian trauma care: A review of current evidence and practices [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/390762738_Prehospital_whole_blood_use_in_civilian_trauma_care_A_review_of_current_evidence_and_practices
51. TCCC.org.ua. 48. Prehospital Blood Transfusion [Internet]. Available from: https://tccc.org.ua/en/guide/prehospital-blood-transfusion-enroute
52. Prehospital Trauma Compendium: Transfusion of Blood Products in Trauma – A Position Statement and Resource Document of NAEMSP [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40131241/
53. Prehospital Trauma Compendium: Transfusion of Blood Products in Trauma – A Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehosp Emerg Care [Internet]. 2025. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10903127.2025.2476195
54. Prehospital Trauma Compendium: Transfusion of Blood Products in Trauma – A Position Statement and Resource Document of NAEMSP. Prehosp Emerg Care [Internet]. 2025. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2025.2476195
55. Risk factors, management and prevention of transfusion-related … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6715498/
56. Transfusion-related acute lung injury [Internet]. Wikipedia; 2025. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Transfusion-related_acute_lung_injury
57. Transfusion-Related Acute Lung Injury [Internet]. StatPearls – NCBI Bookshelf. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507846/
58. Lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI): Reporte de caso. Acta Med Colomb [Internet]. 2023. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-08072023000100071
59. TACO and TRALI: biology, risk factors, and prevention strategies [Internet]. PMC PubMed Central. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6324877/
60. Canadian Blood Services. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) [Internet]. Professional Education Blood.ca. Available from: https://professionaleducation.blood.ca/en/transfusion/publications/transfusion-related-acute-lung-injury-trali
61. AABB.org. Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO) (Revised) [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/docs/default-source/default-document-library/resources/association-bulletins/ab15-02-revised.pdf?sfvrsn=ba747e7a_0
62. SJRHEM.ca. Transfusion Troubles: A review of transfusion reactions and … [Internet]. Available from: https://sjrhem.ca/transfusiontroubles/
63. AABB.org. Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO) (Revised) [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/docs/default-source/default-document-library/resources/association-bulletins/ab15-02-revised.pdf
64. Taming the SRU. Diagnostics: Blood Transfusion Reactions [Internet]. Available from: https://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/transfusion-reactions
65. Transfusion Reactions [Internet]. StatPearls – NCBI Bookshelf. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482202/
66. Cleveland Clinic. Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO): Symptoms [Internet]. Available from: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/transfusion-associated-circulatory-overload
67. Merck Manuals (Consumer version, Spanish). Precauciones y reacciones adversas durante una transfusión de sangre [Internet]. Available from: https://www.merckmanuals.com/es-us/hogar/trastornos-de-la-sangre/transfusi%C3%B3n-de-sangre/precauciones-y-reacciones-adversas-durante-una-transfusi%C3%B3n-de-sangre
68. West Virginia Office of Emergency Medical Services. CCT-RN/Paramedic Treatment Guideline: Blood Administration [Internet]. 2019 Mar. Available from: https://www.wvoems.org/media/241707/1903_2903%20blood%20administration.pdf
69. MedlinePlus. Hemolytic transfusion reaction [Internet]. Available from: https://medlineplus.gov/ency/article/001303.htm
70. Merck Manuals (Professional version, Spanish). Complicaciones de la transfusión [Internet]. Available from: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/medicina-transfusional/complicaciones-de-la-transfusi%C3%B3n
71. Mayo Clinic (Spanish). Transfusión de sangre [Internet]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/blood-transfusion/about/pac-20385168
72. Gobierno de México. Intervenciones de enfermería para la seguridad en el manejo de la hemoterapia: Guía de Referencia Rápida [Internet]. Available from: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/560409/3-Guia_de_Referencia_Rapida.pdf
73. Lifeblood. Febrile non-haemolytic transfusion reactions (FNHTR) [Internet]. Available from: https://www.lifeblood.com.au/health-professionals/clinical-practice/adverse-events/FNHTR
74. Droracle.ai. What is the pathophysiology of febrile non-hemolytic transfusion reaction? [Internet]. Available from: https://www.droracle.ai/articles/87918/pathophysiology-of-febrile-nonhemolytic-transfusion-reaction-
75. CDC. Clinical Guidance for Bacterial Contamination and Blood Safety [Internet]. Available from: https://www.cdc.gov/blood-safety/hcp/clinical-guidance/index.html
76. Lifeblood. Transfusion-transmitted bacterial infection [Internet]. Available from: https://www.lifeblood.com.au/health-professionals/clinical-practice/adverse-events/transfusion-transmitted-bacterial-infection
77. [Article e009913]. BMJ Open [Internet]. 2016;6(3). Available from: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/6/3/e009913.full.pdf
78. Provincial Health Services Authority. Clinical Practice Guideline: Massive Hemorrhage [Internet]. 2024 Apr 10. Available from: http://www.phsa.ca/Documents/Trauma-Services/2024-04-10_Massive_Hemorrhage.pdf
79. Proksch. Hypothermia in Trauma [Internet]. TTUHSC El Paso. Available from: https://ttuhscep.edu/cme/documents/Hypothermia_in_Trauma-_Proksch.pdf
80. Blood warming in trauma related transfusions-Precepts and practices. J Clin Trials Med Case Rep [Internet]. Available from: https://www.organscigroup.com/articles/JCMC-6-201.php
81. MEQU. Selecting the right blood and fluid warmer [Internet]. Available from: https://mequ.dk/selecting-blood-and-fluid-warmer/
82. Delta Development Team, Inc. Prehospital Whole Blood Program [Internet]. Available from: https://deltadevteam.com/prehospital-whole-blood-program/
83. Ratios of calcium to citrate administration in blood transfusion for traumatic hemorrhage [Internet]. University of Chicago Knowledge; 2023. Available from: https://knowledge.uchicago.edu/record/13623/files/Ratios-of-calcium-to-citrate-administration-in-blood-transfusion-for-traumatic-hemorrhage.pdf
84. Hypocalcaemia upon arrival (HUA) in trauma patients who did and … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11458635/
85. SAEM. Electrolyte abnormalities [Internet]. Available from: https://www.saem.org/about-saem/academies-interest-groups-affiliates2/cdem/for-students/online-education/m3-curriculum/group-electrocardiogram-(ecg)-rhythm-recognition/electrolyte-abnormalities
86. EMCrit Project. Hyperkalemia [Internet]. Available from: https://emcrit.org/ibcc/hyperkalemia/
87. Consenso sobre el manejo de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca: recomendaciones de la SEC-SEMI. Rev Clin Esp [Internet]. 2021. Available from: https://revclinesp.es/es-consenso-sobre-el-manejo-hiperpotasemia-articulo-S0014256521000175
88. DOCUMENTO DE CONSENSO – Recomendaciones para el manejo de la hiperpotasemia en urgencias. Emergencias [Internet]. 2022;34(4):287-297. Available from: https://revistaemergencias.org/wp-content/uploads/2023/08/Emergencias-2022_34_4_287-297-297.pdf
89. Hospital General Universitario de Alicante. GUÍA ESPECÍFICA DE ACTUACIÓN PARA HIPERPOTASEMIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES [Internet]. Available from: https://alicante.san.gva.es/documents/d/alicante/urg-p025-guia-de-actuacion-en-pacientes-con-hiperpotasemia
90. Recomendaciones para el manejo de la hiperpotasemia en urgencias. Emergencias [Internet]. 2022;34(4). Available from: https://revistaemergencias.org/numeros-anteriores/volumen-34/numero-4/recomendaciones-para-el-manejo-de-la-hiperpotasemia-en-urgencias/
91. Massive Transfusion [Internet]. StatPearls – NCBI Bookshelf. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499929/
92. JEMS. Prehospital Identification and Management of Hyperkalemia [Internet]. Available from: https://www.jems.com/patient-care/emergency-medical-care/prehospital-identification-and-management-of-hyperkalemia/
93. SHOT UK. Transfusion-Associated Dyspnoea (TAD) n=21 [Internet]. 2024 Oct. Available from: https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2024/10/17c.-Transfusion-Associated-Dyspnoea-TAD-1.pdf
94. SHOT UK. Transfusion-Associated Dyspnoea (TAD) n=20 [Internet]. 2024 Oct. Available from: https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2024/10/18c.-Transfusion-Associated-Dyspnoea-TAD-1.pdf
95. Evidence-Based Guidelines for Blood Product Administration [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/388398621_Evidence-Based_Guidelines_for_Blood_Product_Administration
96. Clínica Sagrado Corazón. MANUAL TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO DE HEMOCOMPONENTES V.2 [Internet]. 2018 Jun. Available from: http://www.intranet.clinicasagradocorazon.com.co/wp-content/uploads/2018/06/003-MANUAL-TRANSPORTE-Y-ALMACENAMIENTO-DE-HEMOCOMPONENTES-V.2.pdf
97. AT Biotech. El control de la cadena de frío por los centros de transfusión para la mejora de la calidad y la seguridad transfusional [Internet]. Available from: https://at-biotech.com/blog/el-control-de-la-cadena-de-frio-por-los-centros-de-transfusion-para-la-mejora-de-la-calidad-y-la-seguridad-transfusional/
98. Delaware Health and Social Services. State of Delaware Pre-Hospital Blood Administration Pilot Operational Plan [Internet]. 2023 Jul 3. Available from: https://dhss.delaware.gov/dhss/dph/ems/files/StateofDelawarePrehospitalBloodAdministrationOperationalPlan07032023.pdf
99. Pacific Biomedical. Delta ICE 2L Smart Blood Cooler [Internet]. Available from: https://shop.pacificbiomedical.com/products/delta-ice-2l-smart-blood-cooler
100. Delaware Health and Social Services. State of Delaware Pre-Hospital Blood Administration Pilot Operational Plan [Internet]. 2023 Jul 3. Available from: https://www.dhss.delaware.gov/dph/ems/files/StateofDelawarePrehospitalBloodAdministrationOperationalPlan07032023.pdf
101. [Document from MLREMS.org, File ID 17761] [Internet]. MLREMS.org. Available from: https://www.mlrems.org/GetFile.aspx?fileID=17761
102. North American Rescue. Quantum Field Blood Transfusion Kit TTS-B [Internet]. Available from: https://www.narescue.com/kit-field-blood-transfusion-quantum-tts-b.html
103. New Orleans EMS. New Orleans EMS Trauma Blood Administration Criteria & Guidelines [Internet]. Handtevy; 2022 Dec 1. Available from: https://www.handtevy.com/wp-content/uploads/2024/12/NOEMS_Blood-Product-Guidelines_12-01-22-Add-peds.pdf
104. Gobierno de Puerto Rico, Agencias. Guías para la Administración de Sangre y Componentes [Internet]. 2016. Available from: https://transicion2016.pr.gov/Agencias/090/Informe%20de%20Reglamento%20y%20Normas/PC050109Guias_Adm_de%20Sangre_Componentes.pdf
105. Northern Virginia EMS Council. Northern Virginia Regional Protocol Guidelines [Internet]. VA EMS Scholarship; 2024 Jun. Available from: https://northern.vaems.org/index.php/documents/regional-plan/545-regional-protocol-guidelines-06-2024/file
106. (PDF) Nursing Interventions in Transfusion Medicine A Practical Guide [Internet]. ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/publication/388398719_Nursing_Interventions_in_Transfusion_Medicine_A_Practical_Guide
107. [Document arch1106.pdf] [Internet]. SOCHIHEM.cl. Available from: https://www.sochihem.cl/bases/arch1106.pdf
108. OperativeIQ. Blood Tracking [Internet]. Available from: https://www.operativeiq.com/blood-tracking
109. OperativeIQ. Whole Blood Tracking [Internet]. Available from: https://www.operativeiq.com/whole-blood-tracking
110. RFIDLabel.com. A Comprehensive Guide to Using RFID Labels in Laboratories [Internet]. Available from: https://www.rfidlabel.com/a-comprehensive-guide-to-using-rfid-labels-in-the-laboratories/
111. FasterCapital. Barcode healthcare applications Improving Patient Safety: How Barcode Technology is Revolutionizing Healthcare [Internet]. Available from: https://fastercapital.com/content/Barcode-healthcare-applications-Improving-Patient-Safety–How-Barcode-Technology-is-Revolutionizing-Healthcare.html
112. North Dakota Department of Health & Human Services. EMS Field Clinicians Participating in Prehospital Transfusion Programs RE: ePCR documentation of prehospital blood transfusion [Internet]. 2025 Jan 10. Available from: https://www.hhs.nd.gov/sites/www/files/documents/DOH%20Legacy/EMS/EMS/Blood_Transfusion_Documentation_Guidance_for_EMS_Clinicians_10_January_2025.pdf
113. EMS1. Whole blood in EMS promises a revolution in resuscitation [Internet]. Available from: https://www.ems1.com/whole-blood/whole-blood-in-ems-promises-a-revolution-in-resuscitation
114. Nationwide trends in prehospital blood product use after injury 2020 … [Internet]. PMC NCBI. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035996/
115. EMS1. The growing need for whole blood: Why it’s time for EMS to step up [Internet]. Available from: https://www.ems1.com/whole-blood/the-growing-need-for-whole-blood-why-its-time-for-ems-to-step-up
116. AABB.org. Emergency Prehospital Blood Transfusion [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/blood-biotherapies/blood/transfusion-medicine/emergency-prehospital-blood-transfusion
117. AABB.org. Emergency Prehospital Blood Transfusion [Internet]. Available from: https://www.aabb.org/news-resources/resources/transfusion-medicine/emergency-prehospital-blood-transfusion
118. Prehospital Whole Blood Administration Not Associated with Increased Transfusion Reactions: The Experience of a Metropolitan EMS Agency [Internet]. PubMed NCBI. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39946294/
119. Characteristics of Nontrauma Patients Receiving Prehospital Blood … Prehosp Emerg Care [Internet]. 2021. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10903127.2021.1873472
120. Agency for Healthcare Research and Quality. Prehospital EMS Blood Transfusion and Fluid Interventions for Hemorrhagic Shock [Internet]. Available from: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/ems-blood-transfusion/protocol