Puntos Clave sobre la Dosificación de Adenosina para TSV en Adultos
La adenosina es un nucleósido endógeno que deprime la actividad del nodo sinoauricular (SA) y, de manera crucial para la TSV por reentrada que involucra el nodo auriculoventricular (AV), enlentece significativamente la conducción a través del nodo AV.
Su vida media es extremadamente corta, menor a 10 segundos, debido a su rápida captación por los eritrocitos y células endoteliales, y su metabolismo a inosina y adenosina monofosfato (AMP). Esta vida media ultracorta es la razón de la técnica de administración rápida y la necesidad de dosis escalonadas si no hay respuesta.
Recomendaciones de Dosificación Actuales (AHA – American Heart Association):
Las guías más recientes de la AHA para el manejo de arritmias supraventriculares, como las reflejadas en las actualizaciones de ACLS (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado), generalmente proponen el siguiente esquema para adultos hemodinámicamente estables:
Primera Dosis: 6 mg administrados como un bolo intravenoso (IV) rápido (en 1-2 segundos) a través de una vía periférica de buen calibre (idealmente antecubital), seguido inmediatamente por un bolo rápido de 20 mL de solución salina normal y elevación de la extremidad para facilitar su llegada al corazón antes de que se metabolice.
Segunda Dosis (si la TSV no revierte en 1-2 minutos): 12 mg administrados de la misma manera (bolo IV rápido + flush de salino + elevación de extremidad).
Técnica de Administración: Es CRUCIAL. Dado lo efímero de su acción, la adenosina debe llegar al nodo AV en concentración suficiente. Se recomienda usar una llave de tres vías: una para la jeringa de adenosina, una para la jeringa de solución salina, y la conexión al paciente. Se administra la adenosina lo más rápido posible y se sigue inmediatamente con el flush de salino, también rápido.
¿Qué Pasa con una Tercera Dosis o Dosis Mayores (ej. 18 mg)?
Guías AHA: Las guías de la AHA tradicionalmente se han centrado en el esquema de 6 mg seguido de 12 mg. Algunas iteraciones anteriores o discusiones consideraban una segunda dosis de 12 mg (es decir, 6 mg -> 12 mg -> 12 mg), pero el esquema más citado y enseñado es 6 mg y luego 12 mg. Una dosis de 18 mg no forma parte del algoritmo estándar de la AHA para adultos.
Guías Europeas (ERC – European Resuscitation Council): Las guías del ERC son muy similares a las de la AHA en cuanto al manejo de la TSV. También suelen recomendar el esquema de 6 mg seguido de 12 mg. Algunas guías europeas más antiguas o específicas de cardiología podían mencionar la posibilidad de una tercera dosis de 12 mg si las dos primeras no eran efectivas y la arritmia persistía y seguía considerándose sensible a adenosina, pero esto no es una recomendación universal fuerte para una dosis de 18 mg como tal.
Evidencia para Dosis de 18 mg:
Existen algunos estudios y reportes de casos, a menudo más antiguos o en poblaciones específicas, que han explorado dosis mayores de adenosina, incluyendo 18 mg, cuando las dosis estándar fallan. La lógica es que en algunos pacientes (quizás por variaciones metabólicas, tamaño corporal, o uso concomitante de sustancias que antagonizan el efecto de la adenosina como la cafeína o teofilina) se podría requerir una dosis mayor para alcanzar el efecto terapéutico.
Sin embargo, la evidencia que respalda una dosis rutinaria de 18 mg como tercera dosis estándar es limitada y no está incorporada en las principales guías internacionales actuales (AHA/ERC) para la TSV no diferenciada en adultos.
El aumento de la dosis también conlleva un mayor riesgo y duración de los efectos secundarios (disnea, opresión torácica, flushing, asistolia transitoria o bradicardia). Si bien estos suelen ser muy breves, pueden ser angustiantes para el paciente y el médico.
Consideraciones Importantes y Factores que Modifican la Dosis:
Pacientes en Tratamiento con Dipiridamol o Carbamazepina: Estos fármacos potencian el efecto de la adenosina. En estos pacientes, se debe considerar una dosis inicial reducida (ej. 3 mg).
Pacientes con Trasplante Cardíaco: Estos pacientes pueden tener una sensibilidad aumentada a la adenosina. También se recomienda una dosis inicial reducida.
Pacientes que Consumen Metilxantinas (Teofilina, Cafeína): Estos son antagonistas competitivos de los receptores de adenosina. En estos pacientes, se podrían requerir dosis mayores de adenosina, o la adenosina podría ser menos efectiva. Sin embargo, esto no se traduce en una recomendación estándar de ir a 18 mg de entrada.
Administración por Vía Central: Si la adenosina se administra a través de un catéter venoso central, la dosis inicial también debe ser reducida (generalmente a la mitad, ej. 3 mg) debido a su llegada más directa y rápida al corazón.
Embarazo: La adenosina se considera segura en el embarazo y se utilizan las dosis estándar.
¿Qué Hacer si la Adenosina Falla (después de 6 mg y 12 mg)?
Si la TSV no revierte tras una dosis de 6 mg y una (o a veces dos, según protocolos locales más antiguos o en situaciones muy específicas) de 12 mg, se debe:
Reconsiderar el diagnóstico: ¿Es realmente una TSV por reentrada sensible a adenosina? Podría ser una taquicardia auricular, flutter auricular con conducción AV rápida, o incluso una taquicardia ventricular. La respuesta transitoria a la adenosina (enlentecimiento AV que revela ondas de flutter u otra actividad auricular) puede ayudar a diagnosticar.
Proceder a otras terapias:
Maniobras vagales (si no se intentaron o si se quieren repetir, aunque su eficacia es menor después de adenosina).
Bloqueantes del nodo AV intravenosos: Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) o betabloqueantes (metoprolol, esmolol). Estos tienen un inicio de acción más lento pero una duración de efecto más prolongada. Se deben usar con precaución si hay hipotensión o disfunción ventricular.
Cardioversión eléctrica sincronizada: Especialmente si el paciente se vuelve hemodinámicamente inestable o si las terapias farmacológicas fallan o están contraindicadas.
Datos que no debes olvidar
-El esquema de adenosina más universalmente aceptado y primario para adultos con TSV estable es 6 mg IV rápido, seguido de 12 mg IV rápido si es necesario. La técnica de administración es vital.
- Algunas guías (notablemente las del Reino Unido y ciertas guías regionales) contemplan una tercera dosis, que podría ser de 12 mg o 18 mg. Sin embargo, una dosis de 18 mg no es parte del de la mayoría de las recomendaciones aceptadas.
- La decisión de ir más allá de una segunda dosis de 12 mg debe basarse en el contexto clínico, la respuesta parcial a dosis previas, y la ausencia de contraindicaciones, pero con el entendimiento de que la evidencia para dosis significativamente mayores de forma rutinaria es menos sólida.
- Siempre se deben considerar los factores que modifican la dosis (reducir con dipiridamol/carbamazepina/vía central; posible menor efecto con xantinas).
- Si las dosis estándar de adenosina (6 mg y 12 mg) no son efectivas, es crucial reevaluar el diagnóstico y considerar terapias alternativas en lugar de escalar indefinidamente la dosis de adenosina en la mayoría de los casos.
Lecturas Recomendadas
En EMERCRIT, nuestro compromiso es claro: entregar información basada en la mejor evidencia científica disponible.
Al realizar esta actualización, constatamos que en los últimos 10 años no se han publicado estudios relevantes que modifiquen el esquema estándar de adenosina para TSV (taquicardia supraventricular). Asimismo, actualmente no existen ensayos clínicos en curso que estén reevaluando el rol de la adenosina en este contexto.
A continuación, te compartimos las referencias fundamentales que sustentan la práctica clínica actual:
- Adenosine 2 mL and 4 mL single-dose vial [prescribing information]. Schaumburg, IL: Sagent Pharmaceuticals; January 2023.
- Adenosine 20 mL and 30 mL single-dose vial [prescribing information]. East Brunswick, NJ: Avet Pharmaceuticals Inc; October 2023.
- Chang M, Wrenn K. Adenosine dose should be less when administered through a central line. J Emerg Med. 2002;22(2):195-198. doi:10.1016/s0736-4679(01)00464-4 [PubMed: 11858927].
- Delacrétaz E. Clinical Practice: Supraventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2006;354(10):1039-1051. doi:10.1056/NEJMcp052870 [PubMed: 16525141].
- DiMarco JP, Miles W, Akhtar M, Milstein S, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Assessment in placebo-controlled, multicenter trials. Ann Intern Med. 1990;113(2):104-110. doi:10.7326/0003-4819-113-2-104 [PubMed: 2193560].
