La hemorragia y la hipovolemia subsecuente continúan siendo una de las principales causas de muerte prevenible en pacientes traumatizados y en diversas condiciones médicas críticas. Si bien la comprensión absoluta de la compleja cascada fisiopatológica del shock hemorrágico sigue en evolución, la última década ha marcado un punto de inflexión radical en nuestro enfoque terapéutico. Hemos trascendido la simple idea de «rellenar el tanque» para adentrarnos en una era donde comprendemos y buscamos modular activamente la respuesta molecular, inflamatoria y coagulopática desencadenada por la lesión y la pérdida sanguínea. Esta revisión actualizada resume los avances cruciales y los cambios de paradigma en el manejo de la hipovolemia, con un enfoque especial en el paciente de trauma en los entornos prehospitalario y de emergencia inicial.
Reconociendo el Shock: Más Allá de los Signos Clásicos
La evaluación inicial del paciente hipovolémico requiere ir más allá de los signos vitales tradicionales. La histórica clasificación basada en la estimación de mililitros perdidos ha demostrado ser imprecisa y poco fiable en la práctica clínica individual. La hipotensión, aunque un signo crítico, es un indicador tardío de descompensación; un paciente pálido, frío, diaforético, taquicárdico y taquipneico no está «entrando» en shock, está peligrosamente cerca del colapso irreversible.
El enfoque actual se centra en la detección temprana de signos de hipoperfusión tisular:
- Alteraciones sutiles del estado mental: Desde ansiedad o agitación hasta confusión o letargo.
- Calidad del pulso periférico: Un pulso radial débil o ausente es un fuerte indicador de shock significativo.
- Tiempo de llenado capilar prolongado: Mayor a 2-3 segundos indica vasoconstricción periférica y mala perfusión.
- Presión de pulso estrecha: La disminución de la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica ocurre tempranamente.
- Marcadores bioquímicos (si disponibles): El lactato sérico elevado y el aumento del déficit de base reflejan el metabolismo anaeróbico y la deuda de oxígeno acumulada.
Fundamentalmente, ahora entendemos el shock hemorrágico como el inicio de un círculo vicioso conocido como la «Tríada Letal»: Acidosis, Hipotermia y Coagulopatía. Más recientemente, la Hipocalcemia se ha añadido como un cuarto componente crítico (el «Diamante de la Muerte»), dada su importancia en la contractilidad cardíaca y la cascada de coagulación. Además, la endoteliopatía inducida por trauma, con daño al glicocálix vascular, exacerba la inflamación, la permeabilidad capilar y la coagulopatía, complicando aún más el cuadro. La reanimación moderna tiene como objetivo primordial prevenir o revertir activamente estos componentes deletéreos.
Evolución en la Administración de Fluidos: El Principio de «Menos es Más» con Cristaloides
La práctica de iniciar la reanimación con infusiones rápidas y masivas de cristaloides (ej., 1-2 litros de Lactato de Ringer o Solución Salina 0.9%) ha sido reevaluada críticamente, especialmente en casos de hemorragia activa no controlada. Si bien bolos pequeños y juiciosos (ej., 250-500 ml) pueden ser útiles para evaluar la respuesta hemodinámica o como puente mientras se consigue sangre, el uso excesivo de cristaloides es perjudicial:
- Diluye factores de coagulación y hematíes, empeorando la coagulopatía y reduciendo la capacidad de transporte de oxígeno.
- Puede aumentar la presión hidrostática, potencialmente desalojando coágulos formados («pop the clot»).
- Contribuye a la acidosis metabólica, especialmente la Solución Salina 0.9% debido a su alta carga de cloro (acidosis hiperclorémica), que también se ha asociado a lesión renal aguda.
- Empeora o induce hipotermia si los fluidos no se calientan adecuadamente.
- Promueve el edema tisular, pudiendo llevar a síndromes compartimentales (abdominal, de extremidades) y disfunción orgánica.
Cuando se considera necesario el uso de cristaloides, las soluciones balanceadas (Lactato de Ringer, Plasma-Lyte) son generalmente preferidas sobre la Solución Salina 0.9% por su composición más fisiológica. Sin embargo, el mensaje clave es la limitación estricta de su volumen total.
Hipotensión Permisiva: Un Pilar de la Reanimación Moderna
Integrado dentro de la estrategia de DCR, el concepto de hipotensión permisiva busca evitar los efectos nocivos de la restauración agresiva de la normotensión antes del control de la hemorragia. En pacientes con trauma penetrante o hemorragia activa de torso/extremidades, sin evidencia de trauma craneoencefálico (TCE) severo, el objetivo tensional es mantener una perfusión mínima adecuada para los órganos vitales. Esto se traduce generalmente en:
- Presión Arterial Sistólica (PAS) objetivo de 80-90 mmHg.
- O la presencia de pulso radial palpable.
- O un estado mental adecuado (si es evaluable).
Esta estrategia busca minimizar el sangrado adicional y la hemodilución hasta que se logre el control definitivo (quirúrgico o endovascular) de la fuente hemorrágica.
Excepción Crítica: Trauma Craneoencefálico (TCE): En presencia de TCE significativo, la hipotensión es extremadamente perjudicial para el cerebro lesionado. En estos pacientes, la hipotensión permisiva está contraindicada. Se debe mantener una PAS > 100-110 mmHg o una Presión Arterial Media (PAM) > 65-70 mmHg (según guías locales y evaluación clínica) para asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral.
La Era de la Reanimación de Control de Daños (DCR)
DCR representa el cambio de paradigma más significativo. Es una estrategia integral y multifacética diseñada para pacientes con hemorragia masiva, cuyos pilares son:
- Control Rápido y Efectivo de la Hemorragia: La prioridad absoluta. Incluye medidas directas (compresión, torniquetes, agentes hemostáticos), manejo de fracturas (fajas pélvicas), control de cavidades (sellos torácicos) y el transporte expedito a capacidades quirúrgicas/intervencionistas definitivas (cirugía de control de daños).
- Hipotensión Permisiva: Aplicada como se describió anteriormente (con la excepción del TCE).
- Resucitación Hemostática: El corazón de la DCR. Implica:
- Limitación drástica de cristaloides.
- Administración temprana y balanceada de productos sanguíneos: Idealmente, tan pronto como sea posible, administrar componentes sanguíneos en ratios que se asemejen a la sangre total para restaurar tanto el volumen como la capacidad de coagulación y transporte de oxígeno. El enfoque común es una ratio 1:1:1 (Concentrado de Hematíes: Plasma Fresco Congelado: Plaquetas).
- Resurgimiento de la Sangre Total: El uso de Sangre Total Grupo O Baja en Títulos de Anticuerpos (LTOWB), especialmente en entornos prehospitalarios y militares, está ganando terreno por su simplicidad logística y por proveer todos los componentes de forma fisiológica.
- Prevención y Tratamiento Agresivo de la Tríada Letal (y el Diamante):
- Calentamiento activo: Uso de mantas térmicas, calentadores de fluidos, ambiente cálido.
- Manejo de la acidosis: Principalmente restaurando la perfusión y evitando fluidos acidificantes.
- Soporte a la Coagulación:
- Ácido Tranexámico (TXA): Administración temprana (idealmente <1 hora, máximo 3 horas desde la lesión) de este agente antifibrinolítico (ej., 1g IV) ha demostrado mejorar la supervivencia en trauma hemorrágico. Es ahora un estándar de cuidado.
- Reposición de Calcio: Monitorización y administración empírica o guiada de calcio intravenoso para contrarrestar la hipocalcemia inducida por el shock y las transfusiones masivas (citrato), esencial para la función cardíaca y la hemostasia.
La Revolución Prehospitalaria: DCR «en la Calle»
Quizás el avance más impactante es la implementación de los principios de DCR fuera del hospital. Sistemas de Emergencias Médicas avanzados, a menudo en colaboración con servicios aéreos, están ahora equipados para:
- Administrar productos sanguíneos (hematíes, plasma, y notablemente LTOWB) en el lugar del incidente o durante el transporte.
- Administrar TXA de forma rutinaria y temprana.
- Disponer de calcio IV.
- Utilizar dispositivos avanzados para control de hemorragia y manejo de vía aérea.
Esta capacidad de iniciar una resucitación hemostática precoz tiene el potencial de mejorar drásticamente la supervivencia en pacientes con hemorragias exanguinantes, especialmente aquellos con tiempos de transporte prolongados.
Decisiones de Transporte: El Equilibrio Moderno
El viejo debate «Scoop and Run» vs. «Stay and Play» se ha transformado. La meta sigue siendo el transporte rápido al centro de trauma adecuado para el control definitivo de la hemorragia. Sin embargo, el tiempo prehospitalario ya no es tiempo perdido. Se debe realizar un enfoque de «intervenciones críticas durante la evacuación». Las acciones que salvan vidas y que pueden realizarse sin retraso significativo deben implementarse: control de hemorragia externa, manejo básico o avanzado de vía aérea si es necesario, descompresión torácica, inicio de resucitación hemostática (si disponible), inmovilización pélvica y prevención activa de la hipotermia. La decisión se basa en la condición del paciente, las capacidades del equipo prehospitalario y el tiempo estimado hasta la atención definitiva.
Lecciones Clave de una Década de Cambios
Nuestro entendimiento y manejo de la hipovolemia por hemorragia han sido revolucionados. Hemos aprendido que la respuesta fisiopatológica es inmediata y compleja, involucrando una interacción letal entre acidosis, hipotermia, coagulopatía y disfunción endotelial. El enfoque terapéutico ha migrado decisivamente desde la reanimación volémica indiscriminada con cristaloides hacia la Reanimación de Control de Daños (DCR). Sus principios fundamentales – control rápido de la hemorragia, hipotensión permisiva (selectiva), resucitación hemostática temprana y balanceada con productos sanguíneos, uso de TXA, y manejo agresivo de la tríada letal y la hipocalcemia – definen el estándar actual. La capacidad de extender estos principios vitales al entorno prehospitalario marca un hito en la atención del trauma. El objetivo es claro: restaurar la perfusión y la hemostasia lo más fisiológicamente posible, comprando tiempo precioso hasta el control definitivo de la fuente del sangrado, y mejorando así las posibilidades de supervivencia de nuestros pacientes más críticos.
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